Reacción a la protamina
reversión de heparina · tipos I/II/III (Horrow) · factores de riesgo · adrenalina · soporte de VD · rebote
// el fármaco que apaga la heparina también puede apagar el ventrículo derecho: dalo despacio
Dosis y función de la protamina
La protamina revierte la heparina no fraccionada formando un complejo iónico estable (proteína básica + heparina ácida) que anula su actividad anticoagulante. La dosis clásica de reversión es 1 mg de protamina por cada 100 U de heparina a neutralizar, ajustada según la heparina circulante estimada (dosis total, tiempo transcurrido) o guiada por titulación (ACT, sistemas de dosis-respuesta de heparina).
| Parámetro | Valor | Nota |
|---|---|---|
| Dosis de neutralización | 1 mg por 100 U de heparina | Referida a la heparina activa a revertir; suele ajustarse a la baja por vida media de la heparina. |
| Velocidad de infusión | Lenta: 10–15 min (≤ ~5 mg/min) | La infusión rápida es la causa de la hipotensión Tipo I; darla despacio la previene. |
| Guía de dosis | ACT / titulación heparina-protamina | Evita el exceso: la protamina en sí es anticoagulante/antiplaquetaria a dosis altas. |
Horrow JC. Anesth Analg 1985;64(3):348-361. · Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed. — Cardiac Anesthesia. · Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia (heparin reversal).
Clasificación de reacciones (Horrow)
La clasificación clásica de Horrow distingue tres tipos de reacción adversa a la protamina. El tipo determina el mecanismo, la gravedad y el manejo: desde detener la infusión y esperar (Tipo I) hasta el rescate hemodinámico del ventrículo derecho y la reanudación de bypass (Tipo III).
| Tipo | Mecanismo / cuadro | Conducta clave |
|---|---|---|
| I | Hipotensión sistémica por infusión rápida (vasodilatación transitoria). Sin broncoespasmo ni HTP. | Detener/enlentecer la infusión; fluidos ± vasopresor breve. Reanudar más lento tras recuperar. |
| II | Reacción anafiláctica (IgE) o anafilactoide: hipotensión, broncoespasmo, edema, eritema. | Detener protamina; ADRENALINA, fluidos, vía aérea, adyuvantes (ver §4). |
| III | Hipertensión pulmonar catastrófica: vasoconstricción pulmonar súbita, ↑ presión de AP, fallo agudo de VD, caída del gasto. | Detener protamina; soporte de VD; considerar reanudar CEC (ver §5). |
Horrow JC. Anesth Analg 1985;64(3):348-361. · Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia. · Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed.
Factores de riesgo
Ciertos antecedentes aumentan el riesgo de reacción, sobre todo del componente anafiláctico/anafilactoide (Tipo II). Identificarlos antes de administrar protamina permite anticipar el rescate y considerar administración de prueba lenta.
| Factor de riesgo | Racional |
|---|---|
| Insulina NPH / protamina-zinc previa | La insulina NPH contiene protamina; la exposición repetida sensibiliza (IgE/IgG anti-protamina). |
| Exposición previa a protamina | Cirugía cardíaca o cateterismo previos con protamina → sensibilización a reexposición. |
| Alergia a pescado | La protamina se obtiene del esperma de pescado (salmónidos); posible reactividad cruzada. |
| Vasectomía / infertilidad masculina | La ruptura de la barrera hematotesticular puede generar anticuerpos anti-protamina/anti-esperma. |
| Alergia a fármacos / atopia | Diátesis alérgica general asociada a mayor riesgo de reacción anafilactoide. |
Nybo M, Madsen JS. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2008;103(2):192-196. · Kimmel SE, et al. J Am Coll Cardiol 1998;32(7):1916-1922. · Weiss ME, et al. N Engl J Med 1989;320(14):886-892.
Manejo inicial — cualquier reacción
El primer gesto ante cualquier deterioro tras iniciar protamina es detener la infusión. A partir de ahí, el manejo se guía por el cuadro: la hipotensión aislada por infusión rápida (Tipo I) puede resolverse solo con eso; la reacción anafiláctica (Tipo II) y la crisis pulmonar (Tipo III) requieren rescate activo.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Detener protamina | Suspender de inmediato la infusión; comunicar al equipo/cirujano. |
| 2 · Vía aérea y O₂ | FiO₂ 100%; asegurar ventilación; anticipar broncoespasmo y edema. |
| 3 · Adrenalina (Tipo II) | IV titulada por bolos (10–100 mcg según gravedad); IM 0.5 mg si no hay acceso IV / paro inminente. |
| 4 · Fluidos | Cristaloide en bolo; el corazón recién salido de CEC tolera mal la hipovolemia. |
| 5 · Vasopresores | Noradrenalina / vasopresina para restaurar la PAM; fenilefrina como puente. |
| 6 · Evaluar el tipo | Vigilar presión de arteria pulmonar y VD (Tipo III) vs. broncoespasmo/eritema (Tipo II). |
| 7 · Rescate específico | Tipo III → soporte de VD y considerar reanudar CEC (§5); Tipo II → adyuvantes. |
Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed. · Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia. · Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI (manejo de reacción alérgica perioperatoria). Anaesthesia 2021.
Tipo III — soporte de VD y reanudación de bypass
La reacción Tipo III es una hipertensión pulmonar catastrófica: vasoconstricción pulmonar súbita que dispara la presión de arteria pulmonar y precipita fallo agudo de ventrículo derecho, con caída del llenado izquierdo y del gasto cardíaco. El objetivo es descargar el VD: reducir la resistencia vascular pulmonar, sostener la contractilidad del VD, mantener la presión de perfusión coronaria y evitar la sobrecarga de volumen del VD fallante.
| Objetivo | Intervención | Nota |
|---|---|---|
| Bajar la RVP | Óxido nítrico inhalado (iNO) | Vasodilatador pulmonar selectivo, sin hipotensión sistémica; de elección en la crisis de HTP. |
| Bajar la RVP (alt.) | Prostaciclina inhalada (epoprostenol / iloprost) | Alternativa/complemento al iNO cuando no se dispone de él. |
| Soporte inotrópico de VD | Milrinona (inodilatador) ± adrenalina/dobutamina | Milrinona mejora contractilidad y baja RVP; vigilar vasodilatación sistémica (asociar vasopresor). |
| Presión de perfusión del VD | Noradrenalina / vasopresina | Vasopresina eleva RVS sin aumentar tanto la RVP; sostiene la coronaria del VD sobrecargado. |
| Volemia | Evitar sobrecarga del VD | El VD dilatado y fallante empeora con más volumen; optimizar precarga, no maximizarla. |
| Rescate mecánico | Reanudar CEC (bypass) | Si el colapso no revierte: volver a bomba para sostener la circulación y ganar tiempo. |
Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia. · Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed. · Lowenstein E, et al. Catastrophic pulmonary vasoconstriction associated with protamine reversal of heparin. Anesthesiology 1983;59(5):470-473.
Heparina de rebote
Tras una reversión aparentemente exitosa puede reaparecer actividad de heparina — heparina de rebote — horas después: la heparina secuestrada en tejidos/endotelio se libera de nuevo a la circulación cuando la protamina (de vida media más corta) ya se ha eliminado, con reanudación del sangrado y prolongación del ACT/aPTT.
Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed. · Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia (heparin rebound).
Alternativas de reversión
En pacientes con reacción grave conocida a la protamina, o cuando está contraindicada, se han descrito estrategias alternativas de manejo de la heparina residual. Ninguna sustituye a la protamina con la misma eficacia y disponibilidad; se valoran caso a caso con el equipo.
| Estrategia | Comentario |
|---|---|
| Reversión parcial / mínima protamina | Neutralizar solo lo imprescindible con la mínima dosis, aceptando anticoagulación residual controlada. |
| Esperar el aclaramiento de heparina | Permitir el metabolismo natural de la heparina con soporte transfusional, sin antagonista. |
| Premedicación en reexposición | En riesgo conocido: antihistamínicos/corticoides y administración de prueba lenta (profilaxis imperfecta). |
| Agentes alternativos (investigacional) | Se han estudiado antagonistas distintos (p. ej. polímeros catiónicos, andexanet en contextos concretos); disponibilidad limitada. |
Nybo M, Madsen JS. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2008;103(2):192-196. · Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia. · Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed.
Resumen de dosis y datos clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Dosis de reversión | 1 mg protamina / 100 U heparina | Horrow / Kaplan |
| Velocidad de infusión | Lenta, en 10–15 min (≤ ~5 mg/min) | Horrow / Barash |
| Tipo I | Hipotensión por infusión rápida | Horrow 1985 |
| Tipo II | Anafiláctica / anafilactoide | Horrow 1985 |
| Tipo III | HTP catastrófica + fallo de VD | Horrow / Lowenstein |
| Adrenalina (Tipo II) | 10–100 mcg IV titulada · 0.5 mg IM · 1 mg IV en paro | AAGBI 2021 |
| Tipo III — bajar RVP | iNO / prostaciclina inhalada | Kaplan |
| Tipo III — soporte VD | Milrinona ± adrenalina; vasopresina para RVS | Kaplan / Barash |
| Tipo III — rescate | Reanudar CEC (bypass) | Kaplan / Lowenstein |
| Heparina de rebote | Dosis pequeñas adicionales de protamina guiadas por ACT | Barash / Kaplan |
Referencias
- Horrow JC. Protamine: a review of its toxicity. Anesth Analg 1985;64(3):348-361.
- Lowenstein E, Johnston WE, Lappas DG, et al. Catastrophic pulmonary vasoconstriction associated with protamine reversal of heparin. Anesthesiology 1983;59(5):470-473.
- Weiss ME, Nyhan D, Peng ZK, et al. Association of protamine IgE and IgG antibodies with life-threatening reactions to intravenous protamine. N Engl J Med 1989;320(14):886-892.
- Kimmel SE, Sekeres MA, Berlin JA, et al. Risk factors for clinically important adverse events after protamine administration in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 1998;32(7):1916-1922.
- Welsby IJ, Newman MF, Phillips-Bute B, et al. The association of complications with protamine administration. Anesthesiology 2005;102(2):308-314.
- Nybo M, Madsen JS. Serious anaphylactic reactions due to protamine sulfate: a systematic literature review. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2008;103(2):192-196.
- Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia, 8.ª ed. — Cardiac Anesthesia / Heparin reversal.
- Kaplan JA. Kaplan's Cardiac Anesthesia — Heparin reversal and protamine reactions.
- Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. (AAGBI/BSACI). Management of suspected perioperative allergic reactions. Anaesthesia 2021.