$ cat anafilaxia-perioperatoria.md

Anafilaxia perioperatoria

grados Ring & Messmer · adrenalina titulada · fluidos · adyuvantes · triptasa · causas · alergología
// el paciente sedado no te cuenta que se está muriendo; lo dicen la SpO2, la capno y la TA

EMERGENCIABJA/AAGBI 2021NAP6Ring & Messmer

⛔

Reconocer es el paso limitante. Bajo anestesia el paciente no refiere síntomas: sospecha anafilaxia ante hipotensión inexplicada refractaria, broncoespasmo/aumento de presión en vía aérea, desaturación, colapso cardiovascular o taquicardia; el eritema y el edema pueden faltar o estar ocultos por los campos. El tratamiento de primera línea es ADRENALINA, no antihistamínicos ni corticoides.

Gradación de gravedad (Ring & Messmer)

La clasificación de Ring & Messmer estratifica la reacción por gravedad clínica y guía la intensidad del tratamiento. El grado determina la dosis inicial de adrenalina. La progresión puede ser rápida: revalorar de forma continua y escalar el grado según respuesta.

Grado	Manifestaciones	Conducta
I	Signos cutáneo-mucosos aislados: eritema, urticaria, ± angioedema. Sin compromiso vital.	Detener desencadenante; observar. Adrenalina no sistemáticamente necesaria.
II	Afectación multiorgánica moderada: hipotensión, taquicardia, tos, disnea, signos GI.	Adrenalina IV bolo 10–20 mcg; fluidos; escalar si progresa.
III	Compromiso vital mono/multiorgánico: colapso CV, taquicardia/bradicardia, arritmia, broncoespasmo grave.	Adrenalina IV bolo 50–100 mcg; fluidos agresivos; considerar infusión.
IV	Paro cardíaco o respiratorio.	RCP + adrenalina dosis de paro 1 mg IV c/3–5 min (protocolo ACLS).

Ring J, Messmer K. Lancet 1977;1(8009):466-469. · Harper NJN, et al. (NAP6). Br J Anaesth 2018;121(1):172-188. · Kolawole H, et al. (ANZAAG/ANZCA). Anaesth Intensive Care 2017;45(2):151-158.

ℹ

El grado V (muerte) se incluye en algunas versiones. La ausencia de signos cutáneos no descarta anafilaxia: en NAP6 el colapso cardiovascular fue la manifestación más frecuente y el eritema/urticaria faltaba en una proporción relevante de casos.

Manejo inmediato — secuencia

Actuar en paralelo, no en serie. Pedir ayuda temprano y declarar la emergencia en voz alta. La adrenalina y el volumen son las intervenciones que salvan la vida.

Paso	Acción
1 · Reconocer y pedir ayuda	Declarar «sospecha de anafilaxia»; solicitar carro de paro y personal adicional.
2 · Detener el desencadenante	Suspender todo fármaco/producto sospechoso en curso (BNM, antibiótico, coloide, clorhexidina, látex).
3 · Vía aérea y O₂	FiO₂ 100%; asegurar/mantener vía aérea; anticipar edema de vía aérea y broncoespasmo.
4 · Adrenalina	IV titulada por grado (ver §3); IM 0.5 mg si no hay acceso IV o ante paro inminente.
5 · Fluidos	Cristaloide 10–20 mL/kg en bolo rápido; repetir según respuesta.
6 · Posición	Decúbito supino con piernas elevadas (evitar bipedestación/sedestación brusca).
7 · Escalar	Infusión de adrenalina si bolos repetidos; adyuvantes de 2.ª línea; considerar refractariedad.
8 · Triptasa	Extraer muestras seriadas de triptasa (ver §5); no retrasar el tratamiento por ello.

Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI guideline. Anaesthesia 2021. · Harper NJN, et al. (NAP6). Br J Anaesth 2018. · Cardona V, et al. (WAO). World Allergy Organ J 2020;13(10):100472.

Adrenalina — dosis titulada por grado

La adrenalina IV se administra titulada por bolos pequeños en el paciente monitorizado con acceso venoso, ajustando a la respuesta. La vía IM es la alternativa si no hay acceso IV o ante paro inminente. Diluir para titular con seguridad (p. ej. 10 mcg/mL para bolos de 10–20 mcg).

Situación	Dosis de adrenalina	Vía
Grado II	Bolo 10–20 mcg, repetir según respuesta	IV titulada
Grado III	Bolo 50–100 mcg, repetir según respuesta	IV titulada
Grado III–IV / sin acceso IV	100–1000 mcg IV según gravedad · 0.5–1 mg IM (adulto) si no hay acceso o paro inminente	IV / IM
Paro cardíaco (grado IV)	1 mg IV c/3–5 min (dosis de paro ACLS)	IV
Refractaria (bolos repetidos)	Infusión 0.05–0.2 mcg/kg/min, titular a TA/perfusión	IV en bomba

Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI. Anaesthesia 2021. · Kolawole H, et al. (ANZAAG/ANZCA). Anaesth Intensive Care 2017;45(2):151-158. · Panel de reanimación / ACLS (dosis de paro).

⛔

Vía y dilución. La adrenalina IV en bolo es de microgramos titulados, no de miligramos: el error de dilución (mg por mcg) causa crisis hipertensiva, arritmia e isquemia. La dosis IM del autoinyector/ampolla es 0.5 mg (0.5 mL de 1 mg/mL) en cara anterolateral del muslo. Reservar el 1 mg IV exclusivamente para el paro cardíaco.

⚠

Si tras varios bolos no hay respuesta, iniciar infusión de adrenalina 0.05–0.2 mcg/kg/min antes que seguir con bolos crecientes, y reevaluar el diagnóstico y la causa (dosis no administrada, foco persistente como látex o clorhexidina).

Fluidos y adyuvantes de segunda línea

El volumen es esencial: la vasodilatación y la fuga capilar producen hipovolemia relativa grave. Los adyuvantes (corticoides, antihistamínicos) no son de primera línea y nunca sustituyen a la adrenalina; se añaden una vez estabilizado o en paralelo.

Intervención	Dosis	Rol
Cristaloide IV	10–20 mL/kg en bolo rápido; repetir según respuesta	1.ª línea junto a adrenalina — corrige hipovolemia por vasodilatación/fuga.
Hidrocortisona	200 mg IV	Adyuvante — no de rescate; puede atenuar reacción bifásica.
Antihistamínico H1	Difenhidramina 25–50 mg IV · o clorfenamina 10 mg IV	Adyuvante — alivia síntomas cutáneos; sin efecto sobre el colapso CV.
Salbutamol	Nebulizado 2.5–5 mg (o salbutamol IV en broncoespasmo grave)	Broncoespasmo refractario a adrenalina.
Vasopresina	Bolo 1–2 U IV, ± infusión, en shock refractario	Vasoplejía refractaria a adrenalina.
Glucagón	1–2 mg IV (repetible) en paciente betabloqueado refractario	Rescate de hipotensión/broncoespasmo resistente por betabloqueo.

Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI. Anaesthesia 2021. · Cardona V, et al. (WAO). World Allergy Organ J 2020;13(10):100472. · Kolawole H, et al. (ANZAAG/ANZCA). Anaesth Intensive Care 2017.

⚠

En el paciente betabloqueado la adrenalina puede ser menos eficaz: añadir glucagón 1–2 mg IV (activa la adenilato-ciclasa por vía independiente del receptor β) y considerar vasopresina. Proteger la vía aérea: el glucagón induce náusea/vómito.

ℹ

Reacción bifásica: puede recurrir horas después (hasta ~72 h). Observación monitorizada prolongada tras la estabilización; ingreso en área de cuidados según gravedad y respuesta.

Triptasa sérica seriada (confirmación)

La triptasa confirma la degranulación mastocitaria y respalda el diagnóstico retrospectivo. Se toman muestras seriadas: el patrón (pico transitorio que retorna al basal) tiene más valor que un valor aislado. No retrasar el tratamiento para extraerlas.

Muestra	Momento	Objetivo
1.ª (aguda)	Lo antes posible tras iniciar el tratamiento (no retrasar reanimación)	Captar el pico de triptasa.
2.ª	1–2 h del inicio de la reacción	Confirmar la elevación pico.
3.ª (basal)	≥ 24 h después (o en seguimiento)	Establecer el basal individual; el delta confirma la reacción.

Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI. Anaesthesia 2021. · Harper NJN, et al. (NAP6). Br J Anaesth 2018. · Valent P, et al. Criterio de elevación de triptasa (1.2 × basal + 2 µg/L).

ℹ

Se considera significativa una elevación aguda > (1.2 × triptasa basal) + 2 µg/L. Anotar hora exacta de cada extracción y del evento; etiquetar tubos con la cronología. Una triptasa normal no descarta anafilaxia (no siempre se eleva).

Causas frecuentes en anestesia

El perfil de desencadenantes perioperatorios difiere del de la anafilaxia comunitaria. En NAP6 los antibióticos y los bloqueantes neuromusculares fueron las causas más frecuentes. Identificar y retirar el agente es parte del tratamiento.

Categoría	Ejemplos	Nota
Bloqueantes neuromusculares	Rocuronio, succinilcolina (suxametonio)	Causa clásica; posible reactividad cruzada entre BNM; sensibilización previa posible.
Antibióticos	Betalactámicos (profilaxis quirúrgica), teicoplanina	Causa muy frecuente en NAP6; administrados justo en la inducción.
Clorhexidina	Antisépticos de piel, lubricantes, catéteres impregnados	Subreconocida; exposición mucosa/parenteral; sospechar por temporalidad.
Látex	Guantes, sondas, torniquetes, tapones de viales	Inicio a veces más tardío; ambiente látex-safe si sospecha.
Azul de metileno / colorantes	Azul de metileno, azul patente/isosulfán (mapeo linfático)	Reacciones en cirugía de mama/melanoma; interfiere además con la SpO₂.
Otros	Coloides, protamina, hemoderivados, AINE, opioides (histamino-liberación)	Considerar según cronología de la administración.

Harper NJN, et al. (NAP6). Br J Anaesth 2018;121(1):159-171 & 172-188. · Garvey LH, et al. Anaesthesia 2021. · Mertes PM, et al. Epidemiología de la anafilaxia perioperatoria.

⚠

El azul de metileno puede usarse como rescate en shock vasopléjico refractario, pero es a la vez un desencadenante potencial y altera la lectura de SpO₂ (falsa desaturación transitoria). Considerar contexto y monitorización invasiva.

Después de la crisis y derivación

Toda sospecha de anafilaxia perioperatoria requiere documentación y derivación a alergología para investigación (pruebas cutáneas/IgE específicas, típicamente ≥ 4–6 semanas después) e identificación del agente, evitando futuras exposiciones.

Acción	Contenido
Documentar	Cronología fármaco→síntoma, grado, dosis administradas, respuesta, resultados de triptasa.
Muestras	Confirmar que las 3 triptasas se extrajeron y etiquetaron con hora.
Comunicar	Informar al paciente/familia; registrar la alergia en la historia y en la pulsera/alertas.
Derivar	Alergología: pruebas ≥ 4–6 semanas post-evento; identificar agente y alternativas seguras.
Seguridad futura	Alertar a equipos de cirugías futuras; entorno látex-safe si aplica; plan de fármacos alternativos.

Garvey LH, et al. AAGBI/BSACI. Anaesthesia 2021. · Harper NJN, et al. (NAP6). Br J Anaesth 2018.

✓

No dar el caso por cerrado en quirófano: la anafilaxia perioperatoria sin estudio alergológico deja al paciente expuesto a una reexposición potencialmente fatal. La derivación es parte del estándar de cuidado.

Resumen de dosis clave

Parámetro	Dosis	Fuente
Adrenalina IV — grado II	10–20 mcg bolo titulado	AAGBI/ANZAAG
Adrenalina IV — grado III	50–100 mcg bolo titulado	AAGBI/ANZAAG
Adrenalina — sin acceso / paro inminente	100–1000 mcg IV · 0.5–1 mg IM	AAGBI 2021
Adrenalina — paro cardíaco	1 mg IV c/3–5 min	ACLS
Adrenalina — infusión	0.05–0.2 mcg/kg/min	AAGBI/ANZAAG
Cristaloide	10–20 mL/kg bolo rápido	AAGBI/WAO
Hidrocortisona	200 mg IV	AAGBI 2021
Difenhidramina / clorfenamina	25–50 mg IV / 10 mg IV	WAO/AAGBI
Glucagón (betabloqueado)	1–2 mg IV	AAGBI/WAO
Triptasa seriada	≈ 1–2 h y basal ≥ 24 h	AAGBI/NAP6

Referencias

Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: management and outcomes in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth 2018;121(1):172-188.
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis (NAP6). Br J Anaesth 2018;121(1):159-171.
Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. (AAGBI/BSACI). Management of suspected perioperative allergic reactions. Anaesthesia 2021 / Br J Anaesth 2019;123(1):e50-e64.
Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group / ANZCA perioperative anaphylaxis management guidelines. Anaesth Intensive Care 2017;45(2):151-158.
Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1(8009):466-469.
Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020;13(10):100472.
Mertes PM, Volcheck GW, Garvey LH, et al. Epidemiology of perioperative anaphylaxis. Presse Med 2016;45(9):758-767.