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Tormenta tiroidea

crisis tirotóxica · Burch-Wartofsky · beta-bloqueo · tionamida · yodo · corticoide · soporte
// emergencia endocrina: el diagnóstico es clínico y el reloj corre antes que el laboratorio

EMERGENCIAATA 2016Burch-Wartofskyendocrino

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La tormenta tiroidea es una emergencia endocrina con mortalidad 10–30% aun tratada. El diagnóstico es clínico (no espera confirmación de laboratorio: TSH suprimida con T4/T3 libres elevadas confirman tirotoxicosis pero no distinguen la crisis). Ante sospecha, iniciar tratamiento de inmediato en área monitorizada. En el perioperatorio suele desencadenarse por cirugía, estrés o tiroidectomía en paciente hipertiroideo no controlado.

Reconocimiento y desencadenantes

La crisis se distingue de la tirotoxicosis simple por la descompensación multisistémica: termorregulación (hiperpirexia), cardiovascular (taquiarritmia, insuficiencia cardíaca), neurológico (agitación, delirio, convulsión, coma) y gastrointestinal-hepático (vómito, diarrea, ictericia). Buscar y tratar el desencadenante es parte del tratamiento.

Sistema	Manifestación	Desencadenantes típicos
Termorregulador	Fiebre alta (a menudo > 38.5–41 °C), diaforesis	Cirugía, infección/sepsis
Cardiovascular	Taquicardia sinusal, FA, ICC, isquemia, colapso	Tiroidectomía en no controlado
SNC	Agitación, delirio, psicosis, convulsión, coma	Trauma, parto, cetoacidosis
GI / hepático	Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, ictericia	Contraste yodado, retiro de tionamida

Ross DS, et al. ATA Guidelines. Thyroid 2016;26(10):1343-1421. · Burch HB, Wartofsky L. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277.

Escala de Burch-Wartofsky (BWPS)

La escala de Burch-Wartofsky (Burch-Wartofsky Point Scale, BWPS) semicuantifica la probabilidad de tormenta tiroidea. Se suma el puntaje de cada dominio; el diagnóstico es clínico y la escala solo lo apoya. Un puntaje bajo no excluye la crisis si la impresión clínica es alta.

Dominio	Hallazgo	Puntos
Temperatura (°C)	37.2–37.7 / 37.8–38.2 / 38.3–38.8 / 38.9–39.3 / 39.4–39.9 / ≥ 40	5 / 10 / 15 / 20 / 25 / 30
SNC	Ausente / leve (agitación) / moderado (delirio, psicosis, letargo) / grave (convulsión, coma)	0 / 10 / 20 / 30
GI-hepático	Ausente / moderado (diarrea, náusea/vómito, dolor abdominal) / grave (ictericia inexplicada)	0 / 10 / 20
Frecuencia cardíaca (lpm)	90–109 / 110–119 / 120–129 / 130–139 / ≥ 140	5 / 10 / 15 / 20 / 25
Insuficiencia cardíaca	Ausente / leve (edema) / moderada (crepitantes basales) / grave (edema pulmonar)	0 / 5 / 10 / 15
Fibrilación auricular	Ausente / presente	0 / 10
Historia desencadenante	Ausente / presente	0 / 10

Burch HB, Wartofsky L. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277.

Puntaje total (BWPS)	Interpretación	Conducta
≥ 45	Altamente sugestivo de tormenta tiroidea	Tratar como crisis de inmediato
25–44	Inminente / sugestivo (impending storm)	Tratamiento según juicio clínico
< 25	Poco probable	No excluye; correlacionar con la clínica

Burch HB, Wartofsky L. 1993. · Ross DS, et al. ATA 2016 (adopta la BWPS como apoyo).

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La escala es una ayuda, no un veredicto. Las guías ATA reconocen que no existe un criterio de laboratorio que defina la crisis; ante alta sospecha clínica se trata aunque el BWPS quede por debajo de 45.

Manejo escalonado — secuencia y dosis

El tratamiento ataca en paralelo los cinco frentes: (1) frenar los efectos periféricos adrenérgicos, (2) bloquear la síntesis de hormona, (3) bloquear su liberación con yodo después de la tionamida, (4) cubrir la insuficiencia suprarrenal relativa y frenar la conversión T4→T3, y (5) soporte del sistema y del desencadenante. El orden importa: el yodo va siempre tras la tionamida.

Paso	Objetivo	Fármaco y dosis
1 · Beta-bloqueo	Control adrenérgico (FC, temblor, ansiedad)	Propranolol 60–80 mg VO c/4h; o esmolol IV en infusión titulable si inestable/UCI
2 · Tionamida	Bloquear síntesis hormonal; PTU además bloquea conversión T4→T3	Propiltiouracilo (PTU) 500–1000 mg carga, luego 250 mg c/4h (preferido); alternativa metimazol
3 · Yodo (≥ 1 h DESPUÉS de la tionamida)	Bloquear la liberación de hormona preformada y la organificación (efecto Wolff-Chaikoff = inhibición aguda de la síntesis por yoduro)	Solución de Lugol o yoduro de potasio (SSKI) VO; iniciar ≥ 1 h tras la tionamida
4 · Corticoide	Insuficiencia suprarrenal relativa + bloqueo conversión T4→T3	Hidrocortisona 100 mg IV c/8h
5 · Soporte	Estabilizar y tratar la causa	Enfriamiento activo, reposición de fluidos, tratar el desencadenante (infección, etc.)

Ross DS, et al. ATA 2016. · Burch HB, Wartofsky L. 1993. · UpToDate — Thyroid storm.

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Secuencia crítica del yodo: administrar el yodo (Lugol / yoduro) ≥ 1 hora DESPUÉS de la tionamida. Si se da yodo primero, aporta sustrato para sintetizar más hormona y puede agravar la crisis. La tionamida debe estar a bordo antes de bloquear la liberación.

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Por qué PTU es preferido en la crisis: el propiltiouracilo, además de bloquear la síntesis, inhibe la 5'-desyodasa periférica y frena la conversión de T4 a T3 (la forma activa). Por eso se prefiere al metimazol en la fase aguda pese a su dosificación más frecuente.

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Beta-bloqueo con cautela en insuficiencia cardíaca descompensada por la tirotoxicosis: titular (esmolol IV permite ajuste rápido y reversibilidad). El propranolol a dosis altas también reduce la conversión periférica T4→T3, ventaja adicional en la crisis.

Tabla de dosis (adulto)

Fármaco	Dosis	Nota
Propranolol	60–80 mg VO c/4h	Beta-bloqueo; reduce conversión T4→T3 a dosis alta
Esmolol	Infusión IV titulable	Alternativa IV si inestable / UCI; efecto corto y ajustable
Propiltiouracilo (PTU)	500–1000 mg carga, luego 250 mg c/4h	Preferido en crisis: bloquea síntesis + conversión T4→T3
Metimazol	Alternativa a PTU	Menos frecuente en la fase aguda de la crisis
Yodo (Lugol / SSKI)	VO, ≥ 1 h DESPUÉS de la tionamida	Bloquea liberación de hormona; nunca antes de la tionamida
Hidrocortisona	100 mg IV c/8h	Insuficiencia suprarrenal relativa + bloqueo conversión

Ross DS, et al. ATA 2016;26(10):1343-1421. · Burch HB, Wartofsky L. 1993.

Soporte y medidas asociadas

El soporte sistémico corre en paralelo a la farmacoterapia dirigida: no es adyuvante opcional. Corregir la hipertermia, la depleción de volumen y el desencadenante mejora el pronóstico.

Medida	Objetivo / detalle
Enfriamiento activo	Medios físicos (mantas, compresas); acetaminofén para la fiebre
Fluidos IV	Reponer pérdidas por fiebre/diaforesis/GI; vigilar función cardíaca
Tratar el desencadenante	Infección/sepsis, cetoacidosis, trauma, cirugía, parto, retiro de tionamida
Monitorización	Área monitorizada / UCI; ECG continuo, temperatura, diuresis
Tromboprofilaxis / FA	Considerar según riesgo si fibrilación auricular

Ross DS, et al. ATA 2016. · UpToDate — Thyroid storm (supportive care).

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EVITAR salicilatos (aspirina) para la fiebre: desplazan la hormona tiroidea de sus proteínas transportadoras (TBG, albúmina) y aumentan la fracción libre de T4/T3, agravando la tirotoxicosis. Usar acetaminofén como antipirético.

Resumen operativo

Punto clave	Detalle	Fuente
Diagnóstico	Clínico; BWPS ≥ 45 sugestivo, 25–44 inminente	Burch-Wartofsky 1993
Beta-bloqueo	Propranolol 60–80 mg VO c/4h o esmolol IV	ATA 2016
Tionamida (preferida)	PTU 500–1000 mg carga → 250 mg c/4h	ATA 2016
Yodo	Lugol/SSKI ≥ 1 h DESPUÉS de la tionamida	ATA 2016
Corticoide	Hidrocortisona 100 mg IV c/8h	ATA 2016
Antipirético	Acetaminofén — NO salicilatos	ATA 2016

Referencias

Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26(10):1343-1421.
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277.
Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease — Endocrine Disease (thyroid storm).
Ross DS. Thyroid storm. UpToDate (revisión temática) — diagnóstico y manejo.