$ cat status-epilepticus.md

Status epilepticus perioperatorio

manejo por tiempos · benzodiacepina 1.ª línea · antiepiléptico 2.ª línea · refractario + EEG · causas perioperatorias
// bajo relajante neuromuscular deja de convulsionar el músculo, no el cerebro: la crisis sigue en el EEG

EMERGENCIANCS 2012AES 2016ILAE

⛔

El tiempo es cerebro. Se define status epilepticus (SE) como una crisis > 5 min de duración continua, o crisis recurrentes sin recuperación de la consciencia entre ellas. No esperar a que ceda «sola»: la benzodiacepina de 1.ª línea debe darse ya, y la 2.ª línea prepararse en paralelo. La crisis prolongada se autoperpetúa (internalización de receptores GABA_A) y se vuelve refractaria a las benzodiacepinas con cada minuto que pasa.

Trinka E, et al. (ILAE). Epilepsia 2015;56(10):1515-1523. · Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012;17(1):3-23.

Definición y línea de tiempo

La definición operativa (ILAE) distingue dos tiempos: t1 = momento a partir del cual la crisis se considera «anormalmente prolongada» y debe tratarse (5 min en la crisis tónico-clónica); t2 = momento a partir del cual hay riesgo de daño neuronal a largo plazo (~30 min). El manejo se ordena por fases temporales, no por diagnóstico etiológico, que se persigue en paralelo.

Fase	Ventana	Objetivo
SE inicial / estabilización	0–5 min	ABC, O₂, monitor, glucemia; benzodiacepina de 1.ª línea.
SE establecido / 2.ª línea	5–20 min (dar en 20–40 min)	Antiepiléptico IV de 2.ª línea (levetiracetam / fosfenitoína / valproato).
SE refractario	> 20–40 min (persiste tras 1.ª + 2.ª línea)	Infusión anestésica (midazolam / propofol / pentobarbital) + EEG continuo, IOT/VM.
SE super-refractario	> 24 h de infusión (o recae al retirarla)	Optimizar infusión, buscar causa, terapias de 3.ª línea; UCI.

Trinka E, et al. (ILAE). Epilepsia 2015;56(10):1515-1523. · Glauser T, et al. (AES). Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61. · Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012.

0–5 min · Estabilización inicial

En paralelo al tratamiento farmacológico: asegurar vía aérea, oxigenar, monitorizar y buscar las causas inmediatamente reversibles. En el entorno perioperatorio la etiología es a menudo tratable en el acto (hipoglucemia, LAST, eclampsia, hiponatremia): descartarlas es parte del manejo de la crisis.

Paso	Acción
1 · Vía aérea y O₂	Posición segura, aspirar, O₂ a alto flujo; preparar material de IOT (anticipar depresión respiratoria por benzodiacepinas).
2 · Monitorizar	SpO₂, ECG, TA, capnografía; acceso IV/IO; cronometrar la crisis.
3 · Glucemia capilar	Descartar hipoglucemia YA. Si baja o no medible: dextrosa (adulto 50 mL de glucosa al 50%) + tiamina 100 mg IV si desnutrición/OH.
4 · Descartar causas reversibles	Hipoglucemia · hiponatremia · LAST (anestésico local) · eclampsia · hipocalcemia · fármacos/abstinencia · hipoxia.
5 · Analítica	Iones (Na, Ca, Mg), glucosa, función renal/hepática, tóxicos, niveles de antiepilépticos, gasometría.

Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012;17(1):3-23. · Glauser T, et al. (AES). Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61.

⚠

Descartar hipoglucemia antes de asumir «epilepsia». Una glucemia capilar tarda segundos y la corrección revierte la crisis. En el paciente anestesiado la convulsión puede quedar enmascarada por el bloqueo neuromuscular: si el paciente está relajado, sospecha por taquicardia/HTA inexplicadas, hipertermia o midriasis, y confirma con EEG.

Benzodiacepina de 1.ª línea (0–5 min)

La benzodiacepina es el tratamiento de elección inicial y el más infradosificado. La causa más frecuente de SE «refractario» es una dosis insuficiente de benzodiacepina. Elegir la vía según el acceso disponible: si hay IV, lorazepam; si no lo hay, midazolam IM.

Fármaco	Dosis	Vía · notas
Lorazepam	0.1 mg/kg IV (máx 4 mg/dosis); repetir a los 5–10 min si persiste	IV — 1.ª opción si hay acceso; ~2 mg/min.
Midazolam	0.2 mg/kg IM (máx 10 mg) · o 0.2 mg/kg IV	IM de elección sin acceso IV (RAMPART); también bucal/intranasal.
Diazepam	0.15–0.2 mg/kg IV (máx 10 mg/dosis); repetir si persiste	IV; alternativa rectal 0.2–0.5 mg/kg si no hay acceso.

Glauser T, et al. (AES). Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61. · Silbergleit R, et al. (RAMPART). N Engl J Med 2012;366(7):591-600. · Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012.

⛔

Dosis plena, no titulada a la baja. El miedo a la depresión respiratoria lleva a infradosificar y a que la crisis persista. Dar la dosis completa por peso, tener la vía aérea preparada, y repetir una vez la benzodiacepina si a los 5–10 min sigue convulsionando antes de considerarla fallida. Una única dosis correcta es más segura que tres dosis pequeñas.

ℹ

Sin acceso IV/IO, el midazolam 0.2 mg/kg IM fue al menos tan eficaz como el lorazepam IV en el ensayo RAMPART y evita el retraso de canalizar. Vías alternativas: midazolam intranasal/bucal, diazepam rectal.

Antiepiléptico de 2.ª línea (20–40 min)

Si la crisis persiste tras la benzodiacepina, administrar un antiepiléptico IV de 2.ª línea sin demora (idealmente en los 20–40 min). El ensayo ESETT mostró eficacia equivalente entre levetiracetam, fosfenitoína y valproato (~ 45–47% de cese); la elección se guía por contraindicaciones, disponibilidad y perfil del paciente.

Fármaco	Dosis de carga	Notas / precauciones
Levetiracetam	60 mg/kg IV (máx 4.5 g)	Buen perfil de seguridad; sin interacciones ni monitor cardíaco; opción cómoda de 1.ª elección.
Fosfenitoína	20 mg PE/kg IV (equivalentes de fenitoína)	Vigilar hipotensión y arritmia (monitor ECG); dosificar en mg PE, no mg de fenitoína.
Ácido valproico	40 mg/kg IV (máx ~3 g)	Evitar en hepatopatía, embarazo y sospecha de trastorno mitocondrial; hiperamonemia.

Glauser T, et al. (AES). Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61. · Kapur J, et al. (ESETT). N Engl J Med 2019;381(22):2103-2113. · Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012.

⚠

Fosfenitoína en mg PE. Se dosifica en equivalentes de fenitoína (mg PE) —20 mg PE/kg— no en mg de fármaco. Administrar con monitorización de ECG y TA por riesgo de hipotensión y bradiarritmia; velocidad máxima 150 mg PE/min.

ℹ

El valproato se evita en gestante (teratogenicidad), hepatopatía y sospecha de enfermedad mitocondrial. En esos contextos, levetiracetam o fosfenitoína son preferibles.

Status refractario · infusión anestésica + EEG

Si el SE persiste tras la benzodiacepina y un antiepiléptico de 2.ª línea a dosis adecuada, es refractario: proceder a intubación, ventilación mecánica e infusión anestésica continua bajo EEG continuo, con objetivo de supresión de crisis o patrón de brote-supresión. El manejo pasa a la UCI.

Agente	Uso en SE refractario	Precaución
Midazolam	Bolo + infusión titulada a supresión de crisis en EEG	Taquifilaxia con uso prolongado; acumulación en insuficiencia renal/hepática.
Propofol	Bolo + infusión titulada en EEG	Hipotensión; riesgo de síndrome de infusión de propofol (PRIS) con dosis altas/prolongadas.
Pentobarbital / tiopental	Infusión titulada a brote-supresión	Hipotensión marcada (soporte vasopresor), íleo, inmunosupresión; despertar lento.

Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012;17(1):3-23. · Glauser T, et al. (AES). Epilepsy Curr 2016.

⛔

EEG continuo obligado. Bajo infusión anestésica —y con más razón si hay bloqueo neuromuscular— las convulsiones motoras desaparecen pero la actividad eléctrica puede continuar (SE no convulsivo). Sin EEG se tratan «a ciegas»: la ausencia de movimiento no significa que la crisis cesó. Titular la infusión a supresión electrográfica, no a la clínica visible.

✓

Mantener el antiepiléptico de base (2.ª línea) mientras se administra la infusión, para poder retirar el anestésico sin recaída. La retirada se hace de forma gradual bajo EEG tras 24–48 h de control.

Causas perioperatorias · tratamiento dirigido

En el quirófano la convulsión suele tener una causa específica y tratable. Identificarla cambia el tratamiento: la benzodiacepina controla la crisis, pero el antídoto/corrección de la causa es lo que resuelve el cuadro. Buscarlas siempre en paralelo.

Causa	Pista	Tratamiento dirigido
LAST (toxicidad por anestésico local)	Tras bloqueo/infiltración; pródromos neurológicos → convulsión → colapso CV	Emulsión lipídica al 20%: bolo 1.5 mL/kg (peso magro) + infusión 0.25 mL/kg/min; parar el AL; soporte ACLS modificado.
Eclampsia	Gestante/puerpera con HTA + proteinuria; convulsión periparto	Sulfato de magnesio: carga 4–6 g IV en 15–20 min + infusión 1–2 g/h; controlar TA; el parto es el tratamiento definitivo.
Hipoglucemia	Glucemia capilar baja; diabético, sepsis, hepatopatía	Dextrosa IV (adulto 50 mL glucosa 50%) + tiamina 100 mg IV si riesgo nutricional.
Hiponatremia	Na muy bajo (p. ej. absorción de irrigación en RTU, SIADH)	Salino hipertónico 3% (corrección controlada del Na; evitar corrección rápida por mielinólisis).
Fármacos / abstinencia	Retirada de OH/benzodiacepinas, sobredosis, penicilinas a dosis altas	Benzodiacepina; retirar/antagonizar el agente causal; tratar la abstinencia.

Neal JM, et al. (ASRA, LAST). Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):150-153. · ACOG. Gestational hypertension and preeclampsia (eclampsia, MgSO₄). · Brophy GM, et al. (NCS). Neurocrit Care 2012.

⛔

LAST: la convulsión precede al colapso cardiovascular. Iniciar emulsión lipídica al 20% (bolo 1.5 mL/kg de peso magro, seguido de infusión 0.25 mL/kg/min), suspender el anestésico local y aplicar ACLS modificado (evitar dosis altas de adrenalina; no usar anestésicos locales, vasopresina ni bloqueantes de calcio). Controlar la crisis con benzodiacepina, no con propofol a dosis altas si hay inestabilidad hemodinámica.

⚠

Eclampsia: el fármaco de elección es el sulfato de magnesio, no las benzodiacepinas ni la fenitoína, que son inferiores para prevenir recurrencias (Collaborative Eclampsia Trial). Vigilar toxicidad por magnesio (arreflexia, depresión respiratoria): antídoto gluconato cálcico.

Resumen de dosis clave

Parámetro	Dosis	Fuente
Definición de SE	Crisis > 5 min o recurrente sin recuperación	ILAE 2015
Lorazepam (1.ª línea)	0.1 mg/kg IV (máx 4 mg/dosis), repetir	AES 2016
Midazolam (1.ª línea)	0.2 mg/kg IM/IV	AES / RAMPART
Diazepam (1.ª línea)	0.15–0.2 mg/kg IV	AES 2016
Levetiracetam (2.ª línea)	60 mg/kg IV (máx 4.5 g)	AES / ESETT
Fosfenitoína (2.ª línea)	20 mg PE/kg IV	AES / ESETT
Valproato (2.ª línea)	40 mg/kg IV	AES / ESETT
Refractario	Infusión midazolam / propofol / pentobarbital + EEG	NCS 2012
LAST	Emulsión lipídica 20%: bolo 1.5 mL/kg + 0.25 mL/kg/min	ASRA 2018
Eclampsia	MgSO₄ 4–6 g IV carga + 1–2 g/h	ACOG

Referencias

Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocritical Care Society. Neurocrit Care 2012;17(1):3-23.
Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61.
Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56(10):1515-1523.
Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med 2012;366(7):591-600.
Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT). N Engl J Med 2019;381(22):2103-2113.
Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Gestational Hypertension and Preeclampsia. Practice Bulletin.