Síndrome de reperfusión por desclampaje aórtico
declamping shock · desclampaje gradual · precarga · vasopresores · acidosis/hiperK · isquemia medular
// soltar la pinza es fácil; el que la suelta sin avisar y sin volumen es el que reanima después
Fisiopatología del declamping shock
La hipotensión de reperfusión es multifactorial. Durante el clampaje, los tejidos distales quedan isquémicos y acumulan metabolitos vasoactivos y ácidos; el lecho vascular distal se dilata al máximo. Al desclampar, la caída súbita de la resistencia vascular sistémica, el secuestro venoso en ese lecho dilatado y el lavado de metabolitos hacia la circulación central producen hipotensión, depresión miocárdica y arritmias.
| Mecanismo | Causa | Efecto hemodinámico |
|---|---|---|
| Vasodilatación distal | Hipoxia/acidosis tisular durante el clampaje + acumulación de metabolitos vasodilatadores (adenosina, óxido nítrico, lactato). | Caída brusca de la RVS al reperfundir. |
| Hipovolemia relativa / secuestro venoso | Redistribución de volumen al lecho distal dilatado y de capacitancia aumentada. | Descenso del retorno venoso y de la precarga central. |
| Lavado de metabolitos | Retorno de sangre ácida, hiperpotasémica y fría, con mediadores (lactato, citocinas, radicales libres). | Depresión miocárdica, acidosis central, hiperK, arritmias. |
| Depresión miocárdica | Acidemia, hiperpotasemia y factores depresores del miocardio liberados desde el territorio reperfundido. | Caída del gasto cardíaco y de la contractilidad. |
Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 1995;82(4):1026-1060. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Preparación ANTES de soltar la pinza
El síndrome se previene, no solo se trata. La ventana de actuación empieza minutos antes del desclampaje: la clave es llegar al momento con el paciente lleno, con el plano anestésico aligerado y el vasopresor preparado.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Comunicación con el cirujano | Acordar desclampaje GRADUAL/parcial y avisar cada liberación. Es el punto de control número uno. |
| 2 · Optimizar precarga ANTES | Reponer volumen guiado (VPP/VVS, respuesta a bolo, PVC en contexto) para llegar euvolémico o ligeramente hipervolémico. |
| 3 · Aligerar la anestesia | Reducir el halogenado/propofol y suspender vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) antes de soltar. |
| 4 · Vasopresor listo | Fenilefrina en bolos y/o noradrenalina en bomba preparados; no buscar la jeringa cuando ya cayó la TA. |
| 5 · Corregir la basal metabólica | Tratar acidosis e hiperpotasemia previas; tener bicarbonato y calcio a mano. |
| 6 · Normotermia | Calentar activamente: la hipotermia agrava la depresión miocárdica, la coagulopatía y la vasoplejía. |
| 7 · Monitorización lista | Línea arterial, capnografía, ECG (ST) y, según nivel, monitorización de perfusión medular/renal. |
Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 8.ª ed. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Kaplan JA, et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia.
Manejo agudo de la hipotensión de reperfusión
Si al soltar la pinza cae la TA, la respuesta es en paralelo: pedir reclampaje si es grave, dar volumen, subir el vasopresor y corregir la acidosis/hiperK. Comunicar en voz alta la caída al cirujano.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Avisar y reclampar si es grave | Pedir al cirujano que reclampe (parcial o total) para recuperar TA y reperfundir por pasos. |
| 2 · Volumen | Bolo de cristaloide/coloide/hemoderivado para restaurar precarga; guiar por respuesta dinámica. |
| 3 · Vasopresor | Fenilefrina 50–200 mcg IV en bolo y/o noradrenalina en infusión para sostener la RVS y la PAM. |
| 4 · Aligerar anestesia | Reducir el agente y retirar cualquier vasodilatador aún en curso. |
| 5 · Corregir acidosis/hiperK | Bicarbonato según pH/déficit de base; calcio; insulina-glucosa si hiperpotasemia (ver §4). |
| 6 · Vigilar isquemia | ECG (ST), gasto, lactato; anticipar isquemia miocárdica, renal y medular (ver §5). |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Gelman S. Anesthesiology 1995;82(4):1026-1060. · Kaplan JA, et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia.
Corrección de acidosis e hiperpotasemia
La sangre reperfundida es ácida e hiperpotasémica. La hiperpotasemia súbita puede precipitar arritmias y paro; tener listos calcio (estabiliza la membrana), medidas de desplazamiento intracelular (insulina-glucosa, bicarbonato) y, en la acidosis metabólica marcada, bicarbonato guiado por gasometría.
| Alteración | Medida | Dosis / uso |
|---|---|---|
| Hiperpotasemia — estabilizar membrana | Gluconato de calcio 10% (o cloruro de calcio) | Gluconato Ca 10% 10–20 mL IV lento (o cloruro cálcico 10% 5–10 mL por vía central); repetir según ECG/K⁺. |
| Hiperpotasemia — desplazar K⁺ al interior | Insulina regular + glucosa | 10 U de insulina regular IV con 25 g de glucosa (p. ej. 50 mL de dextrosa 50%); vigilar glucemia. |
| Hiperpotasemia / acidosis — desplazar y tamponar | Bicarbonato de sodio | Según déficit de base/pH; útil como coadyuvante en hiperK con acidosis. Guiar por gasometría, no a ciegas. |
| Acidosis metabólica marcada | Bicarbonato de sodio + optimizar perfusión/ventilación | Corregir la causa (perfusión, gasto, ventilación); bicarbonato titulado por pH/EB en acidemia grave. |
Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 8.ª ed. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — electrolyte and acid-base management.
Vigilancia de daño orgánico postdesclampaje
La reperfusión pone a prueba tres territorios: el corazón (isquemia por hipotensión y demanda), el riñón (necrosis tubular por isquemia/reperfusión, sobre todo en clampaje suprarrenal) y la médula espinal (isquemia medular en cirugía toracoabdominal, según nivel). Vigilancia dirigida desde el mismo desclampaje.
| Órgano | Riesgo | Vigilancia / medida |
|---|---|---|
| Miocardio | Isquemia por hipotensión, taquicardia, acidosis e hiperK; desequilibrio aporte/demanda. | ECG con análisis del ST, ETE si disponible; mantener PAM y coronaria; tratar arritmias. |
| Riñón | Lesión renal aguda por isquemia-reperfusión, mayor con clampaje supra-renal y clampaje prolongado. | Diuresis, mantener volemia y PAM; evitar hipotensión sostenida; considerar protección renal según protocolo. |
| Médula espinal | Isquemia medular / paraplejía en cirugía toracoabdominal, según nivel y colaterales (arteria de Adamkiewicz). | Drenaje de LCR y presión de perfusión medular, PAM elevada objetivo, monitorización de potenciales evocados según protocolo. |
Kaplan JA, et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia — thoracoabdominal aortic surgery / spinal cord protection. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Gelman S. Anesthesiology 1995;82(4):1026-1060.
Resumen de conducta y dosis clave
| Parámetro | Conducta / dosis | Fuente |
|---|---|---|
| Desclampaje | GRADUAL/parcial, comunicado; reclampar si cae la TA | Miller / Kaplan |
| Precarga previa | Optimizar volumen ANTES de soltar (guiado por respuesta) | Stoelting / Miller |
| Anestésicos/vasodilatadores | Reducir agente y suspender NTG/nitroprusiato antes | Stoelting |
| Fenilefrina | 50–200 mcg IV en bolo, titular a TA | Miller |
| Noradrenalina | Infusión titulada a PAM/perfusión | Miller / Kaplan |
| Calcio (hiperK) | Gluconato Ca 10% 10–20 mL IV lento | Stoelting / Miller |
| Insulina-glucosa (hiperK) | 10 U insulina regular + 25 g glucosa IV | Stoelting / Miller |
| Bicarbonato | Titulado por pH/déficit de base (no a ciegas) | Miller |
| Normotermia | Calentamiento activo, evitar hipotermia | Stoelting / Miller |
| Perfusión medular (TAAA) | PAM alta + drenaje de LCR (PAM − PLCR) | Kaplan |
Referencias
- Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 1995;82(4):1026-1060.
- Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2020 — Anesthesia for Vascular Surgery; aortic cross-clamp/unclamp physiology.
- Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 8.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2022 — Vascular Disease / aortic surgery.
- Kaplan JA, Augoustides JGT, Manecke GR, et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia, 7.ª ed. — Thoracoabdominal aortic surgery and spinal cord protection.
- UpToDate. Anesthesia for open abdominal aortic surgery / management of aortic cross-clamping and unclamping. Wolters Kluwer (acceso institucional).