Síndrome serotoninérgico y NMS
tríada · desencadenantes anestésicos · ciproheptadina · dantroleno + bromocriptina · diferencial clonus vs. rigidez
// dos hipertermias que se parecen y se tratan al revés; confundirlas cuesta caro
Síndrome serotoninérgico — tríada clínica
Es una toxicidad por exceso de actividad serotoninérgica (predominio de estimulación de receptores 5-HT₂A). No es una reacción idiosincrásica sino un fenómeno dosis-dependiente y predecible: aparece al sumar agentes serotoninérgicos o subir dosis. La presentación clásica es una tríada de inicio rápido (< 24 h), a menudo en horas del agente desencadenante.
| Dominio de la tríada | Manifestaciones |
|---|---|
| Cambios del estado mental | Agitación, ansiedad, inquietud, delírium, confusión. |
| Hiperactividad autonómica | Taquicardia, hipertermia, diaforesis, midriasis, hipertensión, ruidos intestinales aumentados, diarrea. |
| Anomalías neuromusculares | Clonus (inducible, espontáneo u ocular), hiperreflexia, mioclonías, temblor, rigidez, hipertonía — predominio en extremidades inferiores. |
Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005;352(11):1112-1120.
Dunkley EJC, et al. QJM 2003;96(9):635-642.
Desencadenantes anestésicos y perioperatorios
Muchos fármacos de uso anestésico tienen actividad serotoninérgica (opioides con inhibición de recaptación, azul de metileno como IMAO, antibióticos). El riesgo se dispara al combinarlos con un ISRS/IRSN o un IMAO que el paciente ya toma. La anamnesis farmacológica preoperatoria es la principal medida preventiva.
| Agente | Rol serotoninérgico | Nota clínica |
|---|---|---|
| Meperidina | Inhibe recaptación de serotonina | Opioide de mayor riesgo. Evitar en pacientes con ISRS/IMAO. |
| Tramadol | Inhibe recaptación de serotonina/NA + agonista opioide | Riesgo también de convulsiones; evitar con serotoninérgicos. |
| Fentanilo | Débil inhibición de recaptación de serotonina | Casos descritos en combinación; vigilar con ISRS/IMAO. |
| Metadona | Inhibe recaptación de serotonina | Riesgo aditivo con otros serotoninérgicos. |
| Azul de metileno | Potente inhibidor de la MAO (IMAO) | Desencadenante frecuente en cirugía (paratiroides, vasoplejía) si hay ISRS/IRSN. |
| Linezolid | Inhibidor reversible de la MAO | Antibiótico; interacción con ISRS/IMAO. |
Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005;352(11):1112-1120. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.
Manejo del síndrome serotoninérgico
El tratamiento es fundamentalmente de soporte y retirada del agente; la mayoría de los casos leves resuelven en 24–72 h tras suspender el desencadenante. Los casos moderados se benefician de un antagonista 5-HT₂A (ciproheptadina) y los graves requieren cuidados intensivos con control agresivo de la hipertermia.
| Paso | Intervención |
|---|---|
| 1 · Retirar el agente | Suspender de inmediato todos los fármacos serotoninérgicos (opioide implicado, ISRS/IRSN, azul de metileno, linezolid). |
| 2 · Soporte | Oxígeno, líquidos IV, monitorización cardíaca; corregir constantes y estabilizar hemodinámicamente. |
| 3 · Sedación con benzodiacepinas | Primera línea para agitación, temblor e hiperactividad autonómica; reducen tono y facilitan el control térmico. |
| 4 · Control de la hipertermia | Enfriamiento activo. En hipertermia grave (> 41.1 °C): sedación, parálisis (bloqueante NM no despolarizante) e intubación. |
| 5 · Antídoto — ciproheptadina | Antagonista 5-HT₂A. Dosis: 12 mg VO/SNG inicial, luego 2 mg cada 2 h mientras persistan los síntomas. |
Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005;352(11):1112-1120.
Continuar 2 mg cada 2 h mientras persistan los síntomas serotoninérgicos (alternativa: 8 mg cada 6 h de mantenimiento, Boyer 2005).
Síndrome neuroléptico maligno (NMS)
El NMS es una reacción idiosincrásica al bloqueo dopaminérgico (antipsicóticos y otros antidopaminérgicos) o a la retirada brusca de agonistas dopaminérgicos (p. ej. levodopa en enfermedad de Parkinson). A diferencia del síndrome serotoninérgico, su inicio es lento (días), típicamente 1–3 días, hasta 2 semanas.
| Rasgo | NMS |
|---|---|
| Causa | Antidopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida, antieméticos) o retirada de agonista dopaminérgico. |
| Inicio | Lento: días (1–3 días típico, hasta ~2 semanas). |
| Tono neuromuscular | Rigidez difusa generalizada "en tubo de plomo" (lead-pipe rigidity). |
| Reflejos | Hiporreflexia / reflejos normales — la hiperreflexia y el clonus están AUSENTES. |
| Estado mental | Alteración de la conciencia, estupor, mutismo acinético. |
| Autonómico y laboratorio | Hipertermia, inestabilidad autonómica; CK muy elevada, leucocitosis, riesgo de rabdomiólisis y fallo renal. |
Strawn JR, et al. Am J Psychiatry 2007;164(6):870-876. · Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005.
Manejo del NMS
Base del tratamiento: retirar el antidopaminérgico (o reinstaurar el agonista dopaminérgico retirado), soporte intensivo y control de la hipertermia. En casos moderados-graves se añade tratamiento farmacológico dirigido.
| Paso | Intervención |
|---|---|
| 1 · Retirar el agente | Suspender el fármaco antidopaminérgico causal; reinstaurar el agonista dopaminérgico si la causa fue su retirada. |
| 2 · Soporte intensivo | Enfriamiento activo, hidratación IV agresiva (protección renal frente a rabdomiólisis), corrección hidroelectrolítica, monitorización. |
| 3 · Dantroleno | Relajante muscular de acción directa para la rigidez y la hipertermia grave (bloquea la liberación de Ca²⁺ del retículo sarcoplásmico). |
| 4 · Bromocriptina | Agonista dopaminérgico que revierte el bloqueo central causante del NMS. |
| 5 · Benzodiacepinas | Coadyuvantes para agitación; considerar TEC en casos refractarios. |
Strawn JR, et al. Am J Psychiatry 2007;164(6):870-876.
Tabla diferencial — clonus vs. rigidez
El punto clínico que más ayuda en la cabecera del paciente: velocidad de inicio, signo neuromuscular dominante y estado de los reflejos. El síndrome serotoninérgico es rápido, hiperrefléxico y con clonus; el NMS es lento, rígido y sin clonus.
| Característica | Síndrome serotoninérgico | NMS |
|---|---|---|
| Desencadenante | Serotoninérgicos (ISRS/IRSN, IMAO, meperidina, tramadol, azul de metileno, linezolid) | Antidopaminérgicos o retirada de dopaminérgico |
| Inicio | Rápido: < 24 h (habitualmente horas) | Lento: días (1–3 días, hasta ~2 semanas) |
| Signo neuromuscular | Clonus, mioclonías, temblor, hiperreflexia (predominio en piernas) | Rigidez difusa "en tubo de plomo" |
| Reflejos | Hiperreflexia (aumentados) | Hiporreflexia / normales — sin clonus |
| Pupilas | Midriasis | Normales |
| Ruidos intestinales | Aumentados (hiperperistaltismo, diarrea) | Normales o disminuidos |
| Resolución | Suele resolver en 24–72 h tras retirada | Días a semanas |
| Antídoto | Ciproheptadina 12 mg → 2 mg c/2 h | Dantroleno + bromocriptina |
Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005;352(11):1112-1120 (Table 3, comparación con NMS).
Resumen de dosis y umbrales clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Ciproheptadina (inicial) | 12 mg VO/SNG | Boyer 2005 |
| Ciproheptadina (mantenimiento) | 2 mg cada 2 h mientras persistan síntomas (o 8 mg cada 6 h) | Boyer 2005 |
| Inicio síndrome serotoninérgico | < 24 h (horas) | Boyer 2005 |
| Inicio NMS | Días (1–3 d, hasta ~2 sem) | Strawn 2007 |
| Sedación 1.ª línea (serotoninérgico) | Benzodiacepinas | Boyer 2005 |
| Hipertermia grave → intubar/paralizar | T > 41.1 °C | Boyer 2005 |
| Relajación en rigidez/rabdomiólisis | Evitar succinilcolina; usar no despolarizante | Boyer 2005 |
| NMS — farmacoterapia dirigida | Dantroleno + bromocriptina | Strawn 2007 |
Referencias
- Boyer EW, Shannon M. The Serotonin Syndrome. N Engl J Med 2005;352(11):1112-1120.
- Dunkley EJC, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003;96(9):635-642.
- Strawn JR, Keck PE, Caroff SN. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007;164(6):870-876.
- Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia — Anesthetic implications of concurrent diseases / drug interactions.
- Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.