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Sepsis y shock séptico perioperatorio

paquete de la 1.ª hora · objetivos PAM ≥ 65 · vasopresores · corticoides · control del foco · manejo anestésico
// en sepsis el reloj es un vasopresor: cada hora de retraso pesa

REFERENCIASSC 2021Sepsis-3Miller

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Definiciones (Sepsis-3). Sepsis = disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada a la infección (↑ SOFA ≥ 2 puntos). Shock séptico = subgrupo con anomalías circulatorias y celulares/metabólicas profundas: necesidad de vasopresor para mantener PAM ≥ 65 mmHg ylactato > 2 mmol/L pese a reanimación con volumen adecuada. La mortalidad hospitalaria del shock séptico supera el 40%.

Singer M, et al. Sepsis-3. JAMA 2016;315(8):801-810.

Paquete de la 1.ª hora (Hour-1 Bundle)

La Surviving Sepsis Campaign agrupa las intervenciones de reanimación inicial en un paquete que debe iniciarse en la primera hora desde el reconocimiento de la sepsis o shock séptico (tiempo cero = triaje en urgencias o, en el intraoperatorio, el momento de la sospecha clínica). No es un checklist secuencial: las medidas se ejecutan en paralelo.

#	Intervención	Detalle
1	Medir lactato	Basal; repetir en 2–4 h si estaba elevado (> 2 mmol/L) para guiar la reanimación.
2	Hemocultivos ANTES de antibióticos	Al menos 2 sets, siempre que no retrase el antibiótico > 45 min.
3	Antibiótico de amplio espectro	IV precoz: idealmente en < 1 h en shock séptico y sepsis con shock probable.
4	Cristaloides 30 mL/kg	Si hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L. Iniciar en < 3 h; empezar de inmediato.
5	Vasopresores	Si la hipotensión persiste durante o tras el volumen, para PAM ≥ 65 mmHg.

Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143.

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Antibiótico precoz. En shock séptico (y sepsis con alta probabilidad de shock), administrar antimicrobiano de amplio espectro en la primera hora. Cada hora de retraso se asocia a mayor mortalidad. No demorar por conseguir todos los cultivos: extraer hemocultivos primero solo si no retrasael antibiótico > 45 min.

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En sepsis sin shock y con probabilidad de infección incierta, la SSC 2021 permite una evaluación rápida (hasta 3 h) para decidir infección vs. no infección antes del antibiótico, buscando estrechar el uso empírico. La duda razonable no aplica al shock: ahí se trata ya.

Reanimación con fluidos

Ante hipoperfusión inducida por sepsis, la SSC 2021 recomienda administrar al menos 30 mL/kg de cristaloide IV en las primeras 3 horas (SSC 2021: recomendación débil, evidencia de baja certeza para la cifra exacta; se mantiene como umbral operativo). El cristaloide es el fluido de primera línea; se sugieren cristaloides balanceados (Ringer lactato, Plasma-Lyte) sobre suero salino 0.9% para reducir la carga de cloro.

Parámetro	Recomendación SSC 2021	Nota
Fluido de 1.ª línea	Cristaloide	Coloides sintéticos (almidones) contraindicados.
Tipo de cristaloide	Balanceado > salino 0.9%	Menos acidosis hiperclorémica y lesión renal.
Bolo inicial	≥ 30 mL/kg en las 1.as 3 h	Si hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L.
Albúmina	Considerar si grandes volúmenes de cristaloide	Sugerida como añadido, no de rutina.
Almidones (HES)	NO usar	Mayor lesión renal y mortalidad.

Evans L, et al. SSC 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143. · SMART/SPLIT (balanceados).

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Reevaluación dinámica, no estática. Tras el bolo inicial, guiar la fluidoterapia con medidas dinámicas de respuesta a volumen —elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso (VPP) / volumen sistólico (VVS), respuesta del gasto a un bolo— en lugar de PVC o PAM aisladas. La SSC 2021 desaconseja usar PVC como objetivo único. Guiar la reanimación hacia el aclaramiento / normalización del lactato como criterio dinámico: remedir a las 2–4 h y perseguir su descenso como meta terapéutica de perfusión, junto a una diuresis objetivo de ≥ 0.5 mL/kg/h.

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El 30 mL/kg es un punto de partida, no una meta que perseguir a ciegas. En cardiopatía, disfunción de VD o SDRA, sobre-reanimar empeora el desenlace. Tras la fase inicial, cada bolo adicional debe justificarse por respuesta demostrada a volumen.

Vasopresores y objetivo de PAM

Si la hipotensión persiste durante o tras la reanimación con fluidos, iniciar vasopresor con objetivo de PAM ≥ 65 mmHg. La SSC 2021 recomienda noradrenalina como agente de primera línea. No sobre-objetivar la PAM: apuntar por encima de 65 mmHg no aporta beneficio y aumenta las arritmias.

Línea	Fármaco	Dosis / uso
1.ª línea	Noradrenalina	Iniciar en infusión (dosis orientativa de práctica ~0.05 µg/kg/min, no cifra de la SSC) y titular a PAM ≥ 65 mmHg. Agente vasopresor de elección.
Añadir 2.º	Vasopresina	Añadir 0.03 U/min IV (dosis fija, no titular al alza) cuando NA no logra la meta o para ahorrar catecolamina.
Añadir 3.º	Adrenalina	Añadir si PAM no se alcanza con NA + vasopresina (o en disfunción miocárdica).
Inotrópico	Dobutamina	Añadir (o adrenalina) si hipoperfusión persiste pese a volumen y PAM adecuada (disfunción miocárdica).

Evans L, et al. SSC 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143.

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Objetivo de presión. PAM inicial ≥ 65 mmHg. Objetivos más altos (p. ej. 80–85 mmHg) no mejoran la mortalidad global (ensayo SEPSISPAM) y aumentan la fibrilación auricular; individualizar solo en HTA crónica no controlada.
Asfar P, et al. SEPSISPAM. N Engl J Med 2014;370:1583-1593.

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Vía y arranque precoz. La noradrenalina puede iniciarse por vía periférica (idealmente vena gruesa proximal, corto plazo) para no retrasar el soporte mientras se coloca acceso central. Iniciar el vasopresor temprano, incluso durante la reanimación con fluidos, si la PAM es muy baja, restaura la presión de perfusión antes.

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Dopamina: no. La SSC 2021 recomienda no usar dopamina como vasopresor de primera línea (mayor riesgo de arritmias frente a noradrenalina). Tampoco fenilefrina de rutina salvo casos concretos (arritmia por NA, gasto alto con hipotensión).

Corticoides en shock refractario

En shock séptico con requerimiento vasopresor persistente, la SSC 2021 sugiere añadir corticoides IV. El régimen estándar es hidrocortisona 200 mg/día, típicamente 50 mg IV cada 6 h o en infusión continua. El umbral operativo habitual: shock que persiste pese a fluidos y noradrenalina ≥ 0.25 µg/kg/min durante al menos 4 h.

Aspecto	Detalle
Indicación	Shock séptico con vasopresor en curso pese a reanimación adecuada (shock refractario).
Fármaco / dosis	Hidrocortisona 200 mg/día IV — 50 mg c/6 h o infusión continua de 200 mg/24 h.
Umbral típico	Noradrenalina ≥ 0.25 µg/kg/min (o equivalente) durante ≥ 4 h.
Retirada	Suspender cuando ya no se precise vasopresor; no requiere descenso prolongado obligatorio.
Fludrocortisona	Opcional (APROCCHSS usó 50 µg VO/día añadida); no imprescindible con hidrocortisona IV.

Evans L, et al. SSC 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143. · Annane D, et al. APROCCHSS. N Engl J Med 2018;378:809-818. · Venkatesh B, et al. ADRENAL. N Engl J Med 2018;378:797-808.

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No se recomienda el test de estimulación con ACTH para decidir el uso de corticoides. El beneficio principal demostrado es la reversión más rápida del shock; el efecto sobre la mortalidad es discutido entre ensayos (APROCCHSS positivo, ADRENAL neutro en el primario). Vigilar hiperglucemia.

Control del foco infeccioso

El antibiótico no sustituye al control del foco: drenaje de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico, retirada de dispositivos/catéteres infectados, descompresión o resección del origen. La SSC 2021 recomienda identificar y controlar el foco tan pronto como sea médica y logísticamente factible —idealmente en las primeras 6–12 h—. Muchos de estos pacientes llegan al quirófano para el control del foco: es la indicación quirúrgica de la sepsis.

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En focos quirúrgicos con deterioro rápido (fascitis necrosante, colangitis, isquemia mesentérica, peritonitis fecaloidea), el control del foco es la reanimación: retrasar la cirugía para «optimizar» al paciente puede ser fatal. Reanimar y operar suelen ir en paralelo, no en secuencia.

Evans L, et al. SSC 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143.

Manejo anestésico del paciente séptico

El séptico llega al quirófano vasodilatado, hipovolémico relativo, a menudo ya con vasopresor. La inducción es el momento de mayor riesgo: la pérdida del tono simpático y la vasodilatación del anestésico sobre un lecho ya depletado provoca colapso hemodinámico.

Dominio	Recomendación práctica
Antes de inducir	Optimizar volemia, tener vasopresor en marcha o preparado (NA en bomba, bolos de fenilefrina/adrenalina listos), acceso adecuado, monitorización arterial invasiva si inestable.
Inducción	Dosis reducidas y tituladas; el gasto cardíaco lento retrasa el efecto. Etomidato o ketamina preferibles a propofol por estabilidad; propofol con mucha cautela y dosis bajas.
Etomidato	Dosis única aceptable si estabilidad prioritaria; controversia por supresión suprarrenal transitoria — evitar dosis repetidas/infusión.
Mantenimiento	Titular halogenado/propofol al mínimo necesario; anticipar hipotensión; reponer pérdidas y vasopresor guiado por metas dinámicas.
Ventilación	Estrategia protectora: Vt ≈ 6 mL/kg de peso ideal, presión meseta < 30 cmH₂O si SDRA asociado.
Objetivos intra-op	Mantener PAM ≥ 65 mmHg, perfusión (diuresis, lactato), normotermia, normoglucemia (objetivo glucosa ≤ 180 mg/dL).

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Anesthesia for the Septic Patient. · Evans L, et al. SSC 2021 (glucemia, ventilación protectora).

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Inducción del séptico. Reducir la dosis del hipnótico, administrarla lenta y tener el vasopresor listo antes de dormir al paciente. La combinación de vasodilatación farmacológica + hipovolemia + pérdida de tono simpático sobre un shock distributivo puede precipitar paro. Ketamina/etomidato aportan mayor estabilidad que propofol.

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Control glucémico.Iniciar insulina cuando la glucemia sea ≥ 180 mg/dL, con objetivo < 180 mg/dL (rango típico 144–180). Evitar el control estricto (80–110) por riesgo de hipoglucemia (SSC 2021, tras NICE-SUGAR).

Resumen de dosis y objetivos clave

Parámetro	Valor	Fuente
Cristaloide inicial	≥ 30 mL/kg en las 1.as 3 h	SSC 2021
Objetivo de PAM	≥ 65 mmHg	SSC 2021 / SEPSISPAM
Vasopresor 1.ª línea	Noradrenalina	SSC 2021
Vasopresina (añadir)	0.03 U/min IV (dosis fija)	SSC 2021
Adrenalina	3.er agente (añadir a NA + vasopresina)	SSC 2021
Corticoide en shock refractario	Hidrocortisona 200 mg/día IV	SSC 2021 / APROCCHSS
Umbral de corticoide	NA ≥ 0.25 µg/kg/min ≥ 4 h	SSC 2021
Lactato para bolo de fluidos	≥ 4 mmol/L (o hipotensión)	SSC 2021
Antibiótico en shock séptico	< 1 h desde reconocimiento	SSC 2021
Objetivo de glucemia	< 180 mg/dL	SSC 2021
Ventilación (SDRA)	Vt ≈ 6 mL/kg PI · meseta < 30 cmH₂O	SSC 2021 / ARDSNet

Referencias

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.
Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock (SEPSISPAM). N Engl J Med 2014;370(17):1583-1593.
Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock (APROCCHSS). N Engl J Med 2018;378(9):809-818.
Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock (ADRENAL). N Engl J Med 2018;378(9):797-808.
NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360(13):1283-1297.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Anesthesia for the Septic Patient.