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Preeclampsia y eclampsia

criterios de severidad · sulfato de magnesio · toxicidad · HTA severa · manejo anestésico
// la única cura definitiva es el parto; todo lo demás es ganar tiempo con seguridad

REFERENCIAACOG 2020ACOG 767RCOG / NICE

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La preeclampsia es un síndrome multisistémico de la gestación (≥ 20 sem) definido por hipertensión de novo más proteinuria o disfunción de órgano diana. La eclampsia es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas no atribuibles a otra causa. Dos ejes de tratamiento son independientes y simultáneos: sulfato de magnesio (profilaxis/tratamiento de convulsiones) y antihipertensivos (control de la HTA severa). Ninguno sustituye al otro, y el tratamiento definitivo es el parto.

Criterios diagnósticos y de severidad

Diagnóstico de preeclampsia: HTA (≥ 140/90 mmHg en dos tomas separadas ≥ 4 h, tras la semana 20 en mujer previamente normotensa) más proteinuria. En ausencia de proteinuria, el diagnóstico se mantiene si hay signos de afectación de órgano diana (la proteinuria ya no es imprescindible para diagnosticar). La distinción clave es entre preeclampsia sin y con criterios de severidad, porque marca conducta, umbral de parto e indicación de sulfato de magnesio.

Criterio de severidad	Umbral / definición
Presión arterial	PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg (en dos tomas separadas, salvo urgencia)
Trombocitopenia	Plaquetas < 100 000 /µL (100 ×10⁹/L)
Función hepática	Transaminasas ≥ 2× el límite superior normal y/o dolor epigástrico/hipocondrio derecho intenso
Función renal	Creatinina sérica > 1.1 mg/dL o el doble de la basal (sin otra nefropatía)
Edema pulmonar	Edema agudo de pulmón de novo
Síntomas neurológicos	Cefalea intensa persistente refractaria, alteraciones visuales (escotomas, fotopsias), hiperreflexia con clonus

ACOG Practice Bulletin No. 222. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2020;135(6):e237-e260. · NICE NG133, 2019.

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La proteinuria no es criterio de severidad ni predice el pronóstico por su magnitud: la cuantía de proteinuria no debe usarse para decidir el momento del parto. Cualquiera de los criterios de la tabla convierte el cuadro en preeclampsia con criterios de severidad y obliga a sulfato de magnesio y valoración del parto.

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Síndrome HELLP (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetas bajas) y eclampsiason formas graves. La eclampsia puede ocurrir sin HTA severa previa y hasta el puerperio; la mayoría de los casos son anteparto/intraparto, pero un porcentaje significativo es posparto (a menudo > 48 h). Alta sospecha ante convulsión en gestante o puérpera.

Sulfato de magnesio — prevención y tratamiento de convulsiones

El sulfato de magnesio (MgSO₄) es el fármaco de elección para prevenir la eclampsia en preeclampsia con criterios de severidad y para tratar/prevenir la recurrencia de convulsiones en la eclampsia. Es superior a fenitoína y a diazepam. No es un antihipertensivo: no controla la presión arterial.

Esquema estándar IV

Carga: 4–6 g IV en 15–20 min
Mantenimiento: 1–2 g/h IV en infusión continua
Convulsión recurrente: bolo de 2–4 g IV
Duración habitual: mantener durante el parto y ≥ 24 h posparto (o ≥ 24 h tras la última convulsión).

ACOG Practice Bulletin No. 222, Obstet Gynecol 2020. · Magpie Trial Collaborative Group. Lancet 2002;359:1877-1890. · Altman D, et al. (Magpie). · Duley L, et al. Cochrane.

Parámetro	Valor	Nota
Dosis de carga	4–6 g IV en 15–20 min	Diluir; no administrar en bolo rápido
Mantenimiento	1–2 g/h IV continua	Ajustar según diuresis y niveles
Convulsión recurrente	Bolo 2–4 g IV	Sobre el mantenimiento; lento
Vía alternativa (sin acceso IV)	IM 10 g inicial (5 g/nalga) + 5 g/4 h	Régimen Pritchard; más dolorosa
Rango terapéutico	4–7 mEq/L (≈ 4.8–8.4 mg/dL)	Vigilar clínica, no solo el nivel

ACOG PB 222, 2020. · Régimen IM de Pritchard (alternativa cuando no hay bomba/acceso IV).

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En insuficiencia renal (oliguria, creatinina elevada) el magnesio se acumula: se mantiene la dosis de carga pero se reduce o suspende el mantenimiento y se monitorizan niveles séricos con más frecuencia. La toxicidad depende del nivel sérico, y el riñón es la única vía de eliminación.

Monitorización y toxicidad del magnesio

La ventana terapéutica del magnesio es estrecha. La vigilancia es clínica (reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria, diuresis) y, cuando esté disponible, con niveles séricos. La abolición del reflejo rotuliano es el primer signo de toxicidad y precede a la depresión respiratoria.

Nivel sérico (mEq/L)	Efecto	Conducta
4–7	Rango terapéutico anticonvulsivante	Mantener infusión; vigilancia continua
8–10	Pérdida del reflejo rotuliano	Suspender infusión; reevaluar
10–12	Depresión / paro respiratorio	Suspender YA; O₂, soporte; gluconato de calcio
> 12–15	Alteración de la conducción, paro cardíaco	RCP; gluconato de calcio; soporte avanzado

Equivalencias orientativas (1 mmol = 2 mEq = 2.4 mg/dL). ACOG PB 222, 2020. · Chestnut's Obstetric Anesthesia, 6.ª ed.

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Antídoto de la toxicidad por magnesio: gluconato de calcio 1 g IV (10 mL de solución al 10%) administrado lento (≈ 3–5 min). Suspender de inmediato la infusión de magnesio, asegurar vía aérea y ventilación, y dar soporte. Repetir según respuesta.

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Antes de continuar cada tramo de infusión, verificar los tres centinelas: reflejo rotuliano presente, FR ≥ 12 rpm y diuresis ≥ 100 mL/4 h (≥ 25 mL/h). Si falla alguno, suspender y reevaluar antes de reanudar. Tener el gluconato de calcio preparado a pie de cama siempre que corra magnesio.

Control de la HTA severa (≥ 160/110)

La HTA severa aguda (PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmHg sostenida ≥ 15 min) es una emergencia: el objetivo es prevenir el ictus (hemorrágico), la principal causa de muerte materna en preeclampsia. Iniciar antihipertensivo de acción rápida idealmente en 30–60 min. La meta no es normalizar la presión, sino un rango seguro (≈ 140–150 / 90–100 mmHg), evitando descensos bruscos que comprometan la perfusión uteroplacentaria.

Fármaco	Dosis inicial	Repetición / escalado
Labetalol IV	20 mg IV lento	Escalar 40 → 80 mg cada 10 min (máx. acumulado ≈ 300 mg); luego infusión 1–2 mg/min
Hidralazina IV	5–10 mg IV	Repetir 10 mg cada 20 min según respuesta (máx. ≈ 20 mg IV acumulado)
Nifedipino VO	10 mg VO (liberación inmediata)	Repetir 10–20 mg cada 20–30 min según respuesta (máx. ≈ 50 mg)

ACOG Committee Opinion No. 767. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension. Obstet Gynecol 2019;133(2):e174-e180. · ACOG PB 222, 2020. · NICE NG133.

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Labetalol: evitar/usar con cautela en asma, bloqueo AV, bradicardia e insuficiencia cardíaca descompensada (α/β-bloqueo). Hidralazina: más hipotensión materna impredecible y cefalea/taquicardia refleja. Nifedipino VO: no usar la vía sublingual (descensos bruscos); precaución con el uso concomitante de sulfato de magnesio por potencial sinergia (bloqueo neuromuscular e hipotensión), aunque la combinación se usa en la práctica con monitorización.

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Los tres agentes son de primera línea y equivalentes en eficacia; la elección depende de disponibilidad, vía (IV vs. VO) y comorbilidad. Tras estabilizar, continuar con antihipertensivo de mantenimiento (p. ej. labetalol oral, nifedipino de acción prolongada o metildopa) y reevaluar el momento del parto.

Manejo de la convulsión eclámptica

La convulsión eclámptica suele ser autolimitada. La prioridad no es "cortar" la crisis con más sedantes, sino proteger a la madre, dar magnesio y, una vez estabilizada, planificar el parto. El feto casi siempre se recupera con la reanimación materna ("reanimar a la madre reanima al feto").

Paso	Acción
1 · Vía aérea y seguridad	Decúbito lateral izquierdo, proteger de traumatismos, aspirar secreciones, O₂ suplementario, no forzar objetos en la boca
2 · Sulfato de magnesio	Carga 4–6 g IV en 15–20 min si no lo recibía; si ya lo recibía y recurre: bolo 2–4 g IV
3 · Control de HTA severa	Labetalol / hidralazina / nifedipino según §04 si PA ≥ 160/110
4 · Monitorización	SpO₂, ECG, PA, diuresis; reflejos y FR bajo magnesio; monitorización fetal
5 · Refractariedad	Si convulsiones persisten pese al magnesio: considerar benzodiacepina (p. ej. diazepam/lorazepam) o levetiracetam y descartar otra causa (imagen)
6 · Parto	Estabilizar primero, luego proceder al parto — el tratamiento definitivo

ACOG PB 222, 2020. · RCOG / NICE NG133. · Chestnut's Obstetric Anesthesia, 6.ª ed.

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Una convulsión no es indicación de cesárea inmediata por sí sola. Primero estabilizar a la madre (vía aérea, magnesio, control de PA) y valorar el estado fetal; la vía y el momento del parto se deciden tras la estabilización, no durante la crisis.

Manejo anestésico

El neuroaxial (epidural, espinal o combinada) es la técnica preferida para la analgesia del parto y la cesárea en preeclampsia, incluso con criterios de severidad, siempre que no haya coagulopatía ni trombocitopenia significativa. Mejora el control tensional, evita la respuesta hipertensiva a la laringoscopia y evita el manejo de una vía aérea potencialmente difícil por el edema.

Aspecto	Recomendación
Umbral de plaquetas para neuroaxial	Generalmente seguro con plaquetas > 70 000–80 000 /µL y recuento estable, sin coagulopatía ni antiagregación/anticoagulación
Coagulación	Descartar coagulopatía (HELLP, CID); valorar plaquetas y tendencia, no un único valor
Técnica preferida	Neuroaxial (epidural/espinal/CSE) para parto y cesárea si no hay contraindicación
Sobrecarga de volumen	Precaución: riesgo de edema pulmonar; evitar precarga agresiva de fluidos
Anestesia general	Reservada a coagulopatía, trombocitopenia < umbral, eclampsia no controlada o urgencia sin tiempo para neuroaxial

ACOG PB 222, 2020. · Chestnut's Obstetric Anesthesia, 6.ª ed. — Hypertensive Disorders. · SOAP consensus / práctica obstétrica aceptada (umbral plaquetario 70–80 ×10⁹/L).

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Respuesta hipertensiva a la laringoscopia. Si se requiere anestesia general, la laringoscopia y la intubación provocan picos hipertensivos que pueden desencadenar hemorragia intracraneal y edema pulmonar. Atenuar el reflejo con opioide de acción corta (p. ej. remifentanilo o fentanilo), y/o labetalol IV, antes de la inducción. Prever vía aérea difícil por edema de la vía aérea (usar tubo de menor calibre) y considerar la reaparición del pico tensional en la extubación.

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Interacción con el sulfato de magnesio: el magnesio potencia y prolonga el bloqueo neuromuscular (despolarizante y no despolarizante). Reducir/titular las dosis de relajante, monitorizar con TOF y confirmar la reversión antes de extubar. El magnesio también atenúa la respuesta hipertensiva y puede aumentar la sensibilidad a hipotensores.

Resumen de dosis y umbrales clave

Parámetro	Valor	Fuente
MgSO₄ carga	4–6 g IV en 15–20 min	ACOG PB 222
MgSO₄ mantenimiento	1–2 g/h IV	ACOG PB 222
MgSO₄ convulsión recurrente	Bolo 2–4 g IV	ACOG PB 222
Rango terapéutico Mg	4–7 mEq/L	ACOG PB 222
Antídoto toxicidad Mg	Gluconato de calcio 1 g IV lento	ACOG PB 222
HTA severa: umbral de tratar	≥ 160/110 mmHg	ACOG CO 767
Labetalol IV	20 mg → 40 → 80 mg c/10 min	ACOG CO 767
Hidralazina IV	5–10 mg IV, repetir c/20 min	ACOG CO 767
Nifedipino VO	10 mg VO, repetir c/20–30 min	ACOG CO 767
Plaquetas para neuroaxial	> 70 000–80 000 /µL, estable	Chestnut / SOAP

Referencias

American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. Obstet Gynecol 2020;135(6):e237-e260.
ACOG Committee Opinion No. 767. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol 2019;133(2):e174-e180.
National Institute for Health and Care Excellence (RCOG/NICE). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE Guideline NG133, 2019.
Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Lancet 2002;359(9321):1877-1890.
Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD000025.
Chestnut DH, et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 6.ª ed. — Hypertensive Disorders.