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Paro cardíaco perioperatorio (ACLS en quirófano)

RCP de alta calidad · adrenalina · desfibrilación · amiodarona · causas reversibles perioperatorias
// aquí el paro es presenciado, monitorizado y con la causa casi siempre a la vista: úsalo

ALGORITMOAHA 2020Anesth Analg 2018ASRA · MHAUS

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El paro en quirófano NO es un paro cualquiera. Es presenciado, con acceso IV, vía aérea controlada y monitorización continua; la causa suele ser conocida (fármaco, sangrado, maniobra, posición). El ACLS estándar es el esqueleto, pero la supervivencia depende de identificar y tratar la causa perioperatoria específica mientras corre la RCP. Piensa en voz alta y reparte roles.

Reconocimiento y primeros pasos

En el paciente monitorizado el paro se reconoce por pérdida de pulso / curva arterial, caída brusca del EtCO₂ y ausencia de flujo. No esperes al ritmo del monitor para empezar: si no hay pulso, hay paro. Actúa en paralelo, no en serie.

Paso inmediato	Acción
Pedir ayuda	Declarar PARO en voz alta · carro de paro + desfibrilador · asignar líder
Comprimir	RCP de alta calidad YA (ver §2) — no interrumpir para intubar si ya hay vía aérea
Oxígeno	FiO₂ 100%, cerrar agentes volátiles, verificar circuito y capnografía
Avisar al cirujano	Detener/controlar la causa quirúrgica (sangrado, compresión, insuflación, tracción)
Ritmo	Colocar palas/parches y analizar: desfibrilable (FV/TVsp) vs. no desfibrilable (AESP/asistolia)
Acceso y fármacos	Confirmar vía IV/IO permeable · preparar adrenalina · pensar causas reversibles (§6)

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(S2):S366-S468. · Moitra VK, et al. Cardiac Arrest in the OR. Anesth Analg 2018;126(3):876-900.

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EtCO₂ como brújula.Un EtCO₂ < 10 mmHg durante la RCP indica compresiones pobres o gasto muy bajo: optimiza técnica. Un aumento brusco y sostenido del EtCO₂(p. ej. a > 35–40 mmHg) es señal precoz de retorno de circulación espontánea (RCE).

RCP de alta calidad

El determinante número uno de supervivencia es la calidad de las compresiones y la fracción de compresión torácica (tiempo comprimiendo / tiempo total) alta. Minimiza cualquier pausa.

Parámetro	Objetivo	Nota
Frecuencia	100–120 /min	Ni más ni menos: > 120 reduce profundidad y llenado
Profundidad (adulto)	5–6 cm	Al menos 5 cm, evitar > 6 cm
Reexpansión	Completa	No apoyarse en el tórax entre compresiones
Fracción de compresión	> 60% (idealmente ≥ 80%)	Minimizar pausas pre/post-descarga
Relevo del compresor	Cada 2 min	Coincidir con el análisis del ritmo; evita fatiga
Ventilación (vía aérea avanzada)	≈ 10 /min (1 cada 6 s)	Sin pausar compresiones; evitar hiperventilar
Ventilación (sin vía avanzada)	30:2	Compresión:ventilación en adulto

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(S2):S366-S468.

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No hiperventilar. La hiperventilación aumenta la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y empeora el gasto durante la RCP. Diez respiraciones por minuto son suficientes con vía aérea avanzada.

Adrenalina y fármacos del algoritmo

La adrenalina es el vasopresor del paro en todos los ritmos. En ritmos no desfibrilables (AESP/asistolia) se administra lo antes posible; en desfibrilables (FV/TVsp) se da tras la segunda descarga, para no retrasar la desfibrilación que es la intervención definitiva.

Fármaco	Dosis (adulto)	Cuándo / notas
Adrenalina	1 mg IV/IO cada 3–5 min	Todos los ritmos. No desfibrilable: cuanto antes. Desfibrilable: tras 2.ª descarga.
Amiodarona	300 mg IV/IO bolo → 150 mg IV/IO	FV/TVsp refractaria a desfibrilación (típicamente tras 3.ª descarga). 2.ª dosis 150 mg.
Lidocaína (alternativa)	1–1.5 mg/kg IV/IO → 0.5–0.75 mg/kg	Alternativa a amiodarona en FV/TVsp refractaria si no se dispone de amiodarona.
Sulfato de magnesio	1–2 g IV/IO en 10 min	Solo en Torsades de pointes / QT largo / hipomagnesemia. No de rutina.

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(S2):S366-S468 (adrenalina, amiodarona/lidocaína, magnesio en Torsades).

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Adrenalina de paro = 1 mg (1000 µg) IV. No confundir con la adrenalina en bolo de rescate hemodinámico (10–100 µg) ni con las diluciones de anafilaxia (§6). Verbaliza dosis y concentración antes de administrar.

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El bicarbonato de sodio no es de rutina. Reservarlo para causas específicas: hiperkalemia, acidosis metabólica grave preexistente, sobredosis de antidepresivos tricíclicos o toxicidad por bloqueadores de canales de sodio.

Desfibrilación (FV / TV sin pulso)

En ritmos desfibrilables la desfibrilación precoz es la intervención que salva la vida. Reanuda las compresiones inmediatamente tras la descarga (no compruebes pulso ni ritmo hasta el siguiente ciclo de 2 min).

Aspecto	Valor / conducta
Energía (bifásico)	200 J (o el recomendado por el fabricante; escalar en descargas siguientes)
Energía (monofásico)	360 J (si solo se dispone de equipo monofásico)
Secuencia	1 descarga → RCP inmediata 2 min → analizar → descarga si persiste
Adrenalina	Tras la 2.ª descarga, luego cada 3–5 min
Amiodarona	300 mg tras la 3.ª descarga; 2.ª dosis 150 mg si sigue en FV/TVsp
Ritmos NO desfibrilables	AESP / asistolia → NO descargar; RCP + adrenalina + causas reversibles

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(S2):S366-S468.

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Seguridad y contexto quirúrgico: retirar la fuente de O₂ del campo antes de descargar (riesgo de ignición), avisar “fuera todos”, y en presencia de marcapasos/DAI colocar los parches ≥ 8 cm del generador. En posición prona con paro presenciado puede desfibrilarse con parches en posición antero-posterior mientras se organiza el decúbito supino.

Dosis pediátricas (por peso)

En pediatría todo se calcula por peso. La RCP de alta calidad y la causa reversible siguen siendo el eje; en el niño el paro es más frecuentemente de origen hipóxico/respiratorio, así que la oxigenación y la ventilación son prioritarias.

Intervención	Dosis pediátrica	Máximo / nota
Adrenalina	0.01 mg/kg IV/IO (0.1 mL/kg de 1:10 000) c/3–5 min	Máx. 1 mg por dosis
Desfibrilación (1.ª)	2 J/kg	Bifásico
Desfibrilación (siguientes)	4 J/kg	Puede escalar hasta 10 J/kg o dosis de adulto
Amiodarona	5 mg/kg IV/IO bolo en FV/TVsp	Repetible hasta 3 dosis (máx. 15 mg/kg); máx. 300 mg/dosis
Lidocaína (alternativa)	1 mg/kg IV/IO bolo	Alternativa a amiodarona
Compresiones	≥ 1/3 del diámetro AP del tórax (≈ 4 cm lactante, 5 cm niño)	100–120 /min
Ventilación (vía avanzada)	1 ventilación cada 2–3 s (20–30 /min)	PALS 2020

Topjian AA, et al. 2020 AHA Guidelines for Pediatric Basic and Advanced Life Support (PALS). Circulation 2020;142(S2):S469-S523.

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Adrenalina pediátrica: 0.01 mg/kg equivale a 0.1 mL/kg de la dilución 1:10 000 (100 µg/mL). Comprueba la concentración de la ampolla disponible antes de calcular el volumen.

Causas reversibles perioperatorias (H y T + específicas)

El diferencial del paro en quirófano va más allá de las 5 H y 5 T clásicas: el anestesiólogo tiene un catálogo de causas propias del acto anestésico-quirúrgico que se tratan de forma específica. Revisa la lista en voz alta mientras el equipo comprime.

Las 5 H y 5 T

H	Tratamiento	T	Tratamiento
Hipoxia	FiO₂ 100%, confirmar vía aérea/ventilación	Tensión (neumotórax)	Descompresión inmediata (§ abajo)
Hipovolemia	Volumen, control de hemorragia, sangre	Taponamiento cardíaco	Ecografía, pericardiocentesis/cirugía
Hidrogeniones (acidosis)	Ventilar, tratar causa, bicarbonato selectivo	Toxinas	LAST, anestésico, antídoto específico
Hipo/hiperkalemia	Hiper: Ca²⁺, insulina-glucosa, bicarbonato · Hipo: reponer KCl	Trombosis pulmonar	Sospecha alta → trombólisis/soporte
Hipotermia	Recalentar; RCP prolongada	Trombosis coronaria	Manejo de SCA; considerar reperfusión

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(S2). · Moitra VK, et al. Anesth Analg 2018;126:876.

Anafilaxia (grado IV — paro)

Causa frecuente: bloqueadores neuromusculares, antibióticos (β-lactámicos), látex, clorhexidina, coloides. En paro por anafilaxia se administra adrenalina de paro (1 mg IV) más reanimación con líquidos agresiva.

Situación	Adrenalina	Adyuvantes
Paro (grado IV)	1 mg IV/IO c/3–5 min (algoritmo de paro)	Cristaloide en bolo (p. ej. 20 mL/kg), FiO₂ 100%
Colapso sin paro (grado III)	20–50 µg IV en bolo, titular (o 0.5 mg IM)	Infusión de adrenalina si refractario; retirar el alérgeno
Refractaria a adrenalina	Añadir vasopresina o infusión de noradrenalina	Glucagón 1–2 mg IV si β-bloqueo previo

Harper NJN, et al. Anaesthesia 2018 (AAGBI/NAP6 — anafilaxia perioperatoria). · Moitra VK, et al. Anesth Analg 2018;126:876.

LAST — toxicidad sistémica por anestésicos locales

Sospéchala ante colapso cardiovascular o convulsiones tras un bloqueo o infiltración con anestésico local. Además del ACLS, la clave es la emulsión lipídica al 20% precoz.

Emulsión lipídica 20% (Intralipid) — protocolo ASRA

Bolo: 1.5 mL/kg de peso magro en 2–3 min (≈ 100 mL en adulto de 70 kg)
Infusión: 0.25 mL/kg/min
Si persiste inestable: repetir bolo 1–2 veces y/o duplicar la infusión a 0.5 mL/kg/min
Continuar: ≥ 10 min tras recuperar estabilidad · dosis acumulada máxima orientativa ≈ 12 mL/kg (ASRA)

Aspecto del ACLS en LAST	Modificación
Adrenalina	Preferir dosis reducidas: bolos ≤ 1 µg/kg (la dosis alta empeora el pronóstico en LAST)
Evitar	Vasopresina, bloqueadores de canales de calcio, β-bloqueadores y anestésicos locales
Arritmias	Amiodarona para arritmias ventriculares (no lidocaína ni otros antiarrítmicos)
Refractario	Considerar bypass cardiopulmonar / ECMO precoz — avisar temprano

Neal JM, et al. ASRA Checklist for Managing LAST — 2020 update. Reg Anesth Pain Med 2021;46(1):81-82. · Neal JM, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43:113-123.

Hipertermia maligna (HM)

Desencadenada por anestésicos halogenados y succinilcolina. Signos precoces: ↑ EtCO₂ inexplicado, rigidez (masetero), taquicardia, hipertermia tardía, acidosis mixta. El tratamiento específico es el dantroleno.

Paso	Acción
Suspender gatillo	Detener volátiles y succinilcolina; hiperventilar con O₂ 100% a alto flujo
Dantroleno	2.5 mg/kg IV en bolo, repetir c/5 min hasta control (frecuente > 10 mg/kg total)
Enfriar	Enfriamiento activo si T > 39 °C; suspender al llegar a ≈ 38 °C
Corregir	Acidosis (bicarbonato), hiperkalemia (Ca²⁺, insulina-glucosa), arritmias
Línea MHAUS	Llamar a la línea de emergencia de HM; UCI ≥ 24 h por riesgo de recrudescencia

MHAUS. Emergency Therapy for Malignant Hyperthermia (dantroleno 2.5 mg/kg IV, repetir). · Glahn KPE, et al. Br J Anaesth 2010;105:417-420 (guía EMHG).

Embolia (gaseosa venosa y pulmonar)

Tipo	Contexto / signo	Manejo específico
Embolia gaseosa venosa	Cirugía sentada/craneal, laparoscopia, campo por encima del corazón. ↓ EtCO₂ brusca, murmullo en rueda de molino.	Inundar campo con SSN, cera ósea, comprimir venas, FiO₂ 100% (parar N₂O), decúbito lateral izq. (Durant), aspirar por catéter central si lo hay.
Embolia pulmonar (trombo)	↓ EtCO₂ + hipoxemia + disfunción de VD (ecografía). AESP frecuente.	RCP; considerar trombólisis en paro por TEP masiva confirmada/altamente probable; ECMO si disponible.

Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106:164-177 (embolia gaseosa). · Truhlář A, et al. Resuscitation 2015;95:148-201 (circunstancias especiales).

Hemorragia / hipovolemia

Causa perioperatoria más común de paro por hipovolemia. La RCP con corazón vacío es ineficaz: la prioridad es control de la fuente + reposición.

Acción	Detalle
Control quirúrgico	Compresión/clampaje de la fuente; el cirujano detiene el sangrado YA
Reposición masiva	Activar protocolo de transfusión masiva, ratio ≈ 1:1:1 (ver guía de transfusión)
Ácido tranexámico	1 g IV en 10 min + 1 g en 8 h si hemorragia mayor traumática (< 3 h)
Calcio	Reponer por hipocalcemia inducida por citrato (Ca²⁺ iónico > 1.0–1.1 mmol/L)
Evitar	No perder tiempo en compresiones sobre volemia vacía sin reponer en paralelo

Moitra VK, et al. Anesth Analg 2018;126:876-900. · CRASH-2 Collaborators. Lancet 2010;376:23-32.

Neumotórax a tensión

Sospéchalo tras acceso venoso central, bloqueo supraclavicular/interescalénico, ventilación con presión positiva, barotrauma o trauma torácico. Diagnóstico clínico (hipotensión, ↑ presiones de vía aérea, hipoxemia, ausencia de murmullo, desviación traqueal): no esperes la radiografía.

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Descompresión inmediata con aguja (2.º espacio intercostal línea medioclavicular, o 4.º–5.º línea axilar anterior) seguida de toracostomía / tubo torácico definitivo. En paro con alta sospecha, la descompresión es parte de la reanimación, no un paso posterior.

Truhlář A, et al. Resuscitation 2015;95:148-201.

Bloqueo neuroaxial alto / raquídeo total

Ascenso excesivo de un bloqueo espinal o epidural → bradicardia extrema, hipotensión profunda, apnea y paro por bloqueo simpático masivo y de nervios cardioaceleradores.

Problema	Manejo
Bradicardia / paro vagal	Atropina 0.5–1 mg IV; adrenalina precoz si progresa a paro
Hipotensión profunda	Vasopresores (efedrina/fenilefrina/adrenalina) + líquidos; posición
Apnea / bloqueo alto	Asegurar vía aérea, ventilar, FiO₂ 100% hasta que revierta el bloqueo
Soporte	Mantener perfusión hasta metabolización del anestésico local (es reversible)

Moitra VK, et al. Anesth Analg 2018;126:876-900 (paro perioperatorio, causas neuroaxiales).

Auto-PEEP (atrapamiento aéreo dinámico)

En broncoespasmo grave, asma o EPOC ventilados con presión positiva, el aire se atrapa y la hiperinsuflación dinámica comprime el retorno venoso → hipotensión y AESP que imita hipovolemia o neumotórax.

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Maniobra diagnóstico-terapéutica: desconectar el circuito del tubo y permitir la espiración completa (apnea breve) para descomprimir; si mejora la hemodinámica, era auto-PEEP. Luego ventilar con frecuencia baja, tiempo espiratorio largo y menor volumen, y tratar el broncoespasmo.

Truhlář A, et al. Resuscitation 2015;95:148-201. · Moitra VK, et al. Anesth Analg 2018;126:876.

Consideraciones específicas del quirófano

Consideración	Conducta
FiO₂ 100%	Aumentar a FiO₂ 1.0 y cerrar agentes volátiles al declarar el paro
Comunicación con el cirujano	Avisar de inmediato: pausar/controlar la causa quirúrgica, inundar campo si aplica, prepararse para toracotomía o masaje cardíaco interno si abdomen/tórax abierto
Anestesia TIVA/gases	Suspender infusiones anestésicas; en TIVA parar propofol/remifentanilo
Monitorización invasiva	Aprovechar línea arterial (calidad de RCP) y catéter central (fármacos, aspirar aire) si están colocados
Ecografía a pie de cama	POCUS para taponamiento, VD dilatado (TEP), neumotórax, volemia — no interrumpir RCP > 10 s

Moitra VK, et al. Cardiac Arrest in the OR. Anesth Analg 2018;126(3):876-900.

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Embarazada — cesárea perimortem (histerotomía de reanimación). En paro de la gestante con útero a nivel del ombligo o por encima (≈ ≥ 20 sem), iniciar RCP con desplazamiento uterino manual a la izquierda y, si no hay RCE, extraer al feto en ≤ 4–5 min desde el paro (objetivo: nacimiento hacia los 5 min). La descompresión aortocava mejora la reanimación materna; no es solo por el feto. Compresiones en la posición estándar del esternón.

Jeejeebhoy FM, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy — AHA Scientific Statement. Circulation 2015;132:1747-1773.

Resumen de dosis y umbrales clave

Intervención	Valor	Fuente
Adrenalina (adulto)	1 mg IV/IO c/3–5 min	AHA 2020
Amiodarona FV/TVsp	300 mg → 150 mg IV/IO	AHA 2020
Desfibrilación (bifásico)	200 J	AHA 2020
Compresiones	100–120 /min · 5–6 cm · fracción > 60%	AHA 2020
Emulsión lipídica 20% (LAST)	Bolo 1.5 mL/kg + infusión 0.25 mL/kg/min	ASRA 2020
Dantroleno (HM)	2.5 mg/kg IV, repetir c/5 min	MHAUS
Adrenalina pediátrica	0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10 000)	PALS 2020
Desfibrilación pediátrica	2 J/kg → 4 J/kg	PALS 2020
Amiodarona pediátrica	5 mg/kg IV/IO	PALS 2020
Cesárea perimortem	Feto extraído ≤ 4–5 min del paro	AHA 2015

Referencias

Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support — 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support (PALS) — 2020 AHA Guidelines. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S469-S523.
Moitra VK, Einav S, Thies KC, et al. Cardiac Arrest in the Operating Room: Resuscitation and Management (Part 1). Anesth Analg 2018;126(3):876-888.
McEvoy MD, Thies KC, Einav S, et al. Cardiac Arrest in the Operating Room (Part 2): Special Situations. Anesth Analg 2018;126(3):889-903.
Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist: 2020 Version. Reg Anesth Pain Med 2021;46(1):81-82.
Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third ASRA Practice Advisory on LAST. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions (NAP6). Br J Anaesth 2018;121(1):159-171.
Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Emergency Therapy for Malignant Hyperthermia. www.mhaus.org.
Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: EMHG guidelines. Br J Anaesth 2010;105(4):417-420.
Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJK. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007;106(1):164-177.
Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al. ERC Guidelines 2015: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015;95:148-201.
Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: AHA Scientific Statement. Circulation 2015;132(18):1747-1773.
CRASH-2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death and transfusion in trauma. Lancet 2010;376(9734):23-32.