Paciente renal / en diálisis perioperatorio
timing de diálisis · hiperkalemia · ajuste por ClCr · protección de la fístula · anemia · acidosis · sobrecarga
// el riñón no filtra tus fármacos; ese trabajo ahora es tuyo (o de la máquina)
Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 8.ª ed. (Renal disease). · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · KDIGO 2024 CKD Guideline.
Timing de la diálisis perioperatoria
En el paciente en hemodiálisis crónica, programar la última sesión idealmente el día previo a la cirugía electiva: se busca corregir la hiperkalemia y la sobrecarga sin operar sobre un paciente recién dializado —hipovolémico, hipokalémico y aún anticoagulado por la heparina del circuito—. Dializar inmediatamente antes del quirófano añade inestabilidad hemodinámica y riesgo hemorrágico evitables.
| Momento | Recomendación | Riesgo a vigilar |
|---|---|---|
| Día previo | Sesión de diálisis ideal para cirugía electiva | Permite corregir K⁺ y volumen y que la heparina del circuito se aclare antes de operar. |
| Inmediatamente pre-op (mismo día) | Evitar salvo indicación urgente (K⁺ crítico, sobrecarga sintomática) | Hipovolemia post-diálisis, hipotensión a la inducción, hipoK⁺, anticoagulación residual. |
| Heparina intradiálisis pre-op | Evitar la heparinización sistémica en la sesión inmediata previa; usar diálisis sin heparina / lavados salinos | Sangrado intraoperatorio por heparina residual. |
| Post-diálisis inmediato | Vigilar peso seco, K⁺, hipovolemia relativa | Hipotensión, hipoK⁺ (arritmias), hipomagnesemia; recheck de electrolitos antes de inducir. |
Stoelting's Co-Existing Disease, 8.ª ed. (Renal). · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · UpToDate — Perioperative management of patients with ESKD.
Hiperkalemia — cuándo tratar y cómo
La hiperkalemia es la amenaza vital más inmediata: puede causar arritmia y paro. Tratar de urgencia si el K⁺ es > 6.0–6.5 mmol/L o ante cualquier cambio ECG atribuible (T picudas, ensanchamiento del QRS, aplanamiento/pérdida de P, patrón sinusoidal). La secuencia clásica: estabilizar la membrana (calcio) → desplazar el K⁺ al intracelular (insulina+glucosa, beta-agonista, ± bicarbonato) → eliminarlo (diálisis; resinas/diuréticos son más lentos).
| Intervención | Dosis | Mecanismo / inicio |
|---|---|---|
| Gluconato de calcio 10% | 10 mL IV (1 g) en 2–3 min; repetir a los 5 min si persisten cambios ECG · o cloruro cálcico 10% 5–10 mL por vía central | Estabiliza la membrana miocárdica (NO baja el K⁺). Inicio 1–3 min; dura ~30–60 min. |
| Insulina regular + glucosa | 10 U IV de insulina regular + 25 g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50%); vigilar glucemia | Desplaza K⁺ al intracelular. Inicio ~15 min; dura 4–6 h. Riesgo de hipoglucemia diferida. |
| Beta-agonista (salbutamol) | Salbutamol nebulizado 10–20 mg (dosis alta, ≈ 4–8× la broncodilatadora) | Desplaza K⁺ al intracelular; aditivo a la insulina. Inicio ~30 min. Taquicardia. |
| Bicarbonato sódico | Considerar solo si acidosis metabólica; NO de primera línea como monoterapia | Desplazamiento modesto de K⁺; útil en acidémico. Efecto limitado en el urémico. |
| Diálisis (HD) | Tratamiento definitivo en ERC/diálisis | Único que elimina K⁺ del cuerpo de forma fiable y rápida en el dializado. |
| Resinas / diuréticos | Patiromer / zirconio-ciclosilicato (o poliestireno); diuréticos si diuresis residual | Eliminación lenta; NO para la urgencia aguda. Rol en manejo subagudo. |
UpToDate — Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. · KDIGO. · Stoelting's Co-Existing Disease, 8.ª ed.
Ajuste de fármacos por aclaramiento (ClCr)
En ERC avanzada y diálisis, fármacos y metabolitos activos se acumulan al no eliminarse por vía renal. La regla: evitar los de eliminación renal con margen estrecho, ajustar dosis/intervalo según ClCr, y preferir agentes con metabolismo órgano-independiente. Los umbrales prácticos se anclan en ClCr < 30 mL/min (y aún más en diálisis).
| Fármaco / clase | Problema en ERC | Conducta |
|---|---|---|
| HBPM (enoxaparina) | Eliminación renal → acumulación y riesgo hemorrágico si ClCr < 30 | Ajustar dosis si ClCr < 30 mL/min (enoxaparina profiláctica 30 mg SC/24 h; terapéutica 1 mg/kg/24 h) o preferir HNF (monitorizable, no renal). Considerar anti-Xa. |
| Gabapentinoides (gabapentina / pregabalina) | Eliminación 100% renal → sedación, mioclonías, depresión respiratoria acumulativa | Reducir marcadamente la dosis según ClCr; en diálisis dosis muy bajas y post-HD. Evitar en el naïve perioperatorio. |
| Morfina | Metabolito activo morfina-6-glucurónido se acumula → sedación y depresión respiratoria prolongada | Evitar / minimizar. Preferir opioides sin metabolito renal activo (fentanilo, hidromorfona con cautela). Titular. |
| Meperidina (petidina) | Normeperidina (metabolito) se acumula → convulsiones | Evitar por completo en ERC. |
| Sugammadex | Complejo sugammadex-rocuronio de eliminación renal; NO recomendado si ClCr < 30 mL/min | No recomendado si ClCr < 30 mL/min (ficha técnica); no está establecido su uso en diálisis. Usar con cautela / alternativa de reversión. |
| AINE | Nefrotóxicos; empeoran función renal residual, retención de Na⁺/K⁺ | Evitar, sobre todo si hay diuresis/función renal residual que preservar. |
| Metformina | Riesgo de acidosis láctica | Suspender periperatoriamente en ERC avanzada. |
Enoxaparina (FDA label) — ajuste con ClCr < 30 mL/min. · Sugammadex (Bridion) FDA/EMA label — no recomendado si ClCr < 30 mL/min. · Stoelting's Co-Existing Disease, 8.ª ed. · UpToDate.
Protección del acceso vascular (fístula / injerto)
La fístula o injerto arteriovenoso es la línea de vida del paciente en hemodiálisis: una trombosis por compresión o punción arruina meses de maduración y su acceso a la diálisis. El brazo del acceso es zona vedada para todo lo que comprima, puncione o mida presión.
| Regla | Detalle |
|---|---|
| No vías en ese brazo | No canalizar accesos venosos ni arteriales en el brazo de la fístula/injerto. |
| No manguito de TA | No colocar el manguito de presión arterial ni torniquetes en ese brazo (la compresión repetida trombosa el acceso). |
| Acolchar y posicionar | Proteger y acolchar el brazo; evitar compresión prolongada por posición o campos quirúrgicos. |
| Verificar el thrill | Palpar/auscultar el frémito (thrill) antes y después de la cirugía; documentar la permeabilidad. |
| Señalizar | Marcar el brazo y comunicar a todo el equipo: «brazo de fístula — no tocar». |
Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Stoelting's Co-Existing Disease, 8.ª ed.
Anemia, acidosis y sobrecarga de volumen
Tres comorbilidades casi universales en ERC avanzada condicionan el manejo intraoperatorio: la anemia (por déficit de eritropoyetina), la acidosis metabólica crónica y la tendencia a la sobrecarga de volumen entre sesiones. Cada una modifica objetivos y decisiones.
| Problema | Implicación perioperatoria | Conducta |
|---|---|---|
| Anemia (déficit de EPO) | Menor reserva de transporte de O₂; disfunción plaquetaria urémica añade riesgo hemorrágico | Conocer Hb basal; transfundir por umbral clínico/institucional, no de rutina. Desmopresina (DDAVP 0.3 µg/kg IV) mejora la hemostasia urémica si sangrado. |
| Acidosis metabólica | Empeora hiperkalemia; altera unión proteica y efecto de fármacos | Corregir en diálisis; ventilación adecuada; bicarbonato solo con criterio en acidosis grave. |
| Sobrecarga de volumen | Edema pulmonar, HTA, insuficiencia cardíaca; peor si se dializa mal antes de operar | Optimizar volemia con diálisis previa; fluidoterapia intraoperatoria conservadora y guiada; vigilar sobrecarga. |
| Disfunción plaquetaria urémica | Sangrado pese a plaquetas normales en número | Diálisis mejora la uremia; DDAVP y/o crioprecipitado si sangrado; considerar estrógenos en crónico. |
Stoelting's Co-Existing Disease, 8.ª ed. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · KDIGO anemia guideline. · UpToDate — Uremic platelet dysfunction.
Resumen de umbrales y dosis clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Diálisis electiva ideal | El día previo a la cirugía | Stoelting / Miller |
| Tratar hiperkalemia si | K⁺ > 6.0–6.5 o cambios ECG | UpToDate / KDIGO |
| Gluconato de calcio 10% | 10 mL IV (1 g) en 2–3 min, repetir a 5 min | UpToDate |
| Insulina + glucosa | 10 U insulina regular IV + 25 g glucosa | UpToDate |
| Salbutamol nebulizado | 10–20 mg (dosis alta) | UpToDate |
| Bicarbonato | Solo si acidosis; no monoterapia | UpToDate |
| Enoxaparina si ClCr < 30 | Profiláctica 30 mg SC/24 h · terapéutica 1 mg/kg/24 h | FDA label |
| Sugammadex si ClCr < 30 | No recomendado | FDA/EMA label |
| Morfina / meperidina en ERC | Evitar (metabolitos activos) | Stoelting / UpToDate |
| Relajante de elección en ERC | Cisatracurio (Hofmann) | Stoelting / Miller |
| DDAVP (hemostasia urémica) | 0.3 µg/kg IV | UpToDate |
| Fístula / injerto | Sin vía, TA ni torniquete en ese brazo | Miller / Stoelting |
Referencias
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314.
- Hines RL, Jones SB, eds. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 8.ª ed. Elsevier; 2022 — Renal disease; drug dosing in renal failure.
- Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia. 9.ª ed. Elsevier; 2020 — Anesthesia for patients with renal disease.
- UpToDate. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. Wolters Kluwer (actualizado 2024).
- UpToDate. Perioperative management of the patient with end-stage kidney disease. Wolters Kluwer (actualizado 2024).
- Enoxaparina (Lovenox), prescribing information. U.S. FDA — dosing adjustment in renal impairment (CrCl < 30 mL/min).
- Sugammadex (Bridion), prescribing information. U.S. FDA / EMA SmPC — not recommended in severe renal impairment (CrCl < 30 mL/min) or dialysis.