$ cat paciente-marcapasos-dai.md

Paciente con marcapasos / DAI perioperatorio

interrogación previa · dependencia · MP vs DAI · electrobisturí · imán · reprogramación · reinterrogación
// el electrobisturí no distingue entre tejido y firmware: tú sí tienes que hacerlo

REFERENCIAHRS/ASA 2011ASA 2020Miller

ℹ

Dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DECI / CIED). Dos familias con manejo perioperatorio distinto: el marcapasos (MP), cuya función es estimular, y el desfibrilador automático implantable (DAI), que además detecta y trata taquiarritmias (y que casi siempre incorpora función de marcapasos). El riesgo perioperatorio central es la interferencia electromagnética (IEM), dominada por el electrobisturí. La conducta depende de tipo de dispositivo y dependencia de marcapasos.

Crossley GH, et al. HRS/ASA Expert Consensus. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154.

Evaluación e interrogación preoperatoria

Todo paciente con DECI debe tener una interrogación preoperatoria del dispositivo (idealmente en las últimas semanas; HRS/ASA sugiere ≤ 12 meses para MP y ≤ 6 meses para DAI, o más reciente si el procedimiento es de alto riesgo de IEM). El objetivo es responder cuatro preguntas: qué es (MP vs DAI, fabricante), si el paciente es dependiente, estado de la batería/electrodos y cómo responderá al imán.

Dato a obtener	Por qué importa
Tipo de dispositivo (MP vs DAI) y fabricante	Determina la conducta: el DAI necesita desactivar terapias de choque; el MP no.
¿Dependiente de marcapasos?	Si lo es, la IEM que inhiba la estimulación puede causar asistolia → necesita modo asíncrono.
Modo e indicación programados	Guía la reprogramación y la interpretación del ritmo intraoperatorio.
Batería / longevidad de electrodos	Un dispositivo a fin de vida útil no debe entrar a IEM sin resolverse antes.
Respuesta al imán del dispositivo concreto	El comportamiento con imán varía por fabricante y programación; confirmarlo.
Última interrogación / telemetría	Documenta funcionamiento basal para comparar postoperatorio.

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154. · ASA Practice Advisory. Anesthesiology 2020;132(2):225-252.

⚠

Identificar la dependencia de marcapasos es prioritario. Se considera dependiente al paciente sin ritmo de escape propio adecuado (p. ej. antecedente de ablación del nodo AV, bloqueo AV completo, o ausencia de ritmo intrínseco al programar por debajo de la frecuencia de estimulación). En el dependiente, cualquier sobredetección de IEM que inhiba el MP puede provocar bradicardia grave o asistolia.

Marcapasos (MP) vs DAI — diferencia clave

El manejo perioperatorio se separa según qué hace el dispositivo. El error conceptual más peligroso es tratar a ambos igual: el DAI puede malinterpretar la IEM como una taquiarritmia y descargar un choque inapropiado en pleno acto quirúrgico, mientras que en el MP el riesgo es la inhibición de la estimulación.

Función	Marcapasos (MP)	DAI
Rol principal	Estimular (evitar bradicardia)	Detectar y tratar taquiarritmias (choque/ATP); casi siempre estimula también
Riesgo por IEM	Inhibición de la estimulación → bradicardia/asistolia si es dependiente	Sobredetección → choque inapropiado + inhibición de estimulación si es dependiente
Efecto del imán	Estimulación asíncrona (VOO/DOO) a frecuencia fija del imán	Suspende las terapias de choque mientras el imán esté puesto; NO cambia el modo de estimulación
Antes de cirugía con IEM	Considerar modo asíncrono si dependiente + IEM cercana	Desactivar terapias de choque (imán o reprogramación)

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154.

⛔

No confundir las dos funciones del imán. Sobre un DAI, el imán suspende las terapias antitaquicardia pero NO modifica la estimulación: un paciente con DAI que además es dependiente de marcapasos seguirá inhibiéndose con la IEM aunque el imán esté puesto. Sobre un MP, el imán sí lo pone en modo asíncrono. Por eso el DAI del paciente dependiente suele requerir reprogramación, no solo imán.

Interferencia electromagnética del electrobisturí

El electrobisturí (electrocauterio) es la fuente de IEM más frecuente en quirófano. La medida más eficaz es reducir la energía que alcanza el dispositivo y sus electrodos. La IEM puede: (1) inhibir la estimulación del MP, (2) ser malinterpretada por el DAI como taquiarritmia (choque inapropiado), (3) causar reprogramación transitoria o daño.

Medida	Fundamento
Preferir bisturí BIPOLAR	La corriente se limita entre las dos puntas de la pinza; muy poca IEM alcanza el dispositivo.
Si es monopolar: ráfagas cortas	Ráfagas breves e intermitentes (< ~5 s) con pausas evitan inhibición sostenida y dan tiempo al escape.
Placa (electrodo de retorno) LEJOS del generador	Colocarla de modo que el vector corriente activa→placa NO cruce el generador ni los electrodos.
Menor potencia posible	Reduce la energía radiada hacia el sistema del dispositivo.
Bisturí ≥ 15 cm del generador	Alejar la punta activa del generador/electrodos disminuye la IEM captada.
Evitar 'coagulación' prolongada cerca del bolsillo	El corte cerca del generador es la situación de mayor IEM; minimizarlo.

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154. · ASA Practice Advisory. Anesthesiology 2020;132(2):225-252.

⚠

Regla del vector. Con monopolar, situar la placa de retorno de forma que la línea imaginaria entre el punto de corte y la placa no atraviese el generador ni los electrodos intracardiacos. En cirugía por debajo del ombligo el riesgo de IEM sobre un dispositivo torácico es bajo; por encima del ombligo (tórax, cabeza-cuello, mama) el riesgo es alto y exige más precauciones.

El imán — qué hace y qué NO hace

El imán es la herramienta intraoperatoria de rescate, pero su efecto depende del tipo de dispositivo. Aplicar un imán sin saber si es MP o DAI es un error. Su efecto dura solo mientras esté físicamente colocado sobre el generador; al retirarlo, el dispositivo vuelve a su programación.

Dispositivo	Efecto del imán	Qué NO hace
DAI	Suspende las terapias de choque/ATP mientras el imán esté puesto.	NO cambia el modo ni la frecuencia de estimulación; el paciente dependiente sigue expuesto a inhibición por IEM.
Marcapasos (MP)	Estimulación ASÍNCRONA (VOO / DOO) a la frecuencia fija del imán, insensible a la IEM.	NO desactiva ninguna terapia antitaquicardia (el MP no las tiene).

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154.

⛔

DAI + paciente dependiente de marcapasos. El imán suspende los choques pero no protege frente a la inhibición de la estimulación por IEM. Esta combinación suele requerir reprogramación (desactivar terapias de choque y programar modo asíncrono), no solo un imán. Verificar de antemano cómo responde ese DAI concreto al imán: algunos pueden estar programados para ignorarlo.

⚠

El comportamiento con imán varía por fabricante y por programación (p. ej. respuesta al imán desactivada, o frecuencia del imán distinta según la batería). Confirmar en la interrogación previa. Tras retirar el imán, reconfirmar que el dispositivo recuperó su estado esperado.

Estrategia: imán vs reprogramación

Dos vías para neutralizar la IEM antes de la cirugía con electrobisturí: colocar un imán intraoperatorio o reprogramar el dispositivo (con el equipo de electrofisiología / técnico). La elección depende del tipo de dispositivo, la dependencia y la accesibilidad del bolsillo durante la cirugía.

Escenario	Conducta recomendada
MP, NO dependiente, IEM baja	A menudo basta con vigilancia; imán disponible. Ráfagas cortas de bisturí bipolar.
MP dependiente + IEM cercana/alta	Modo asíncrono (VOO/DOO): con imán sobre el generador, o reprogramando a asíncrono si el bolsillo queda inaccesible en campo estéril.
DAI (cualquiera) con IEM significativa	Desactivar terapias de choque: imán sobre el DAI (mientras esté puesto) o reprogramación previa. Monitor/desfibrilador externo listo.
DAI + dependiente de marcapasos	Reprogramar: desactivar choques Y programar modo asíncrono. El imán solo suspende choques, no protege la estimulación.
Bolsillo del generador en el campo estéril	El imán puede no sostenerse ni ser accesible → preferir reprogramación previa.

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154. · ASA Practice Advisory. Anesthesiology 2020;132(2):225-252.

⛔

Desfibrilador/monitor externo SIEMPRE disponible. Si se han desactivado las terapias del DAI (por imán o reprogramación), el paciente queda sin protección antitaquicardia: debe haber un desfibrilador/marcapasos transcutáneo externo inmediatamente disponible, con parches colocados si el acceso al tórax será difícil, y monitorización ECG continua durante todo el periodo de terapias desactivadas.

Intraoperatorio — monitorización

La IEM puede corromper la lectura del ECG y del pletismógrafo. Monitorizar la perfusión mecánica real, no solo el trazado eléctrico, para detectar si el dispositivo está capturando y perfundiendo.

Dominio	Recomendación práctica
Monitor de pulso mecánico	Pulsioximetría (onda pletismográfica) y/o línea arterial: confirman perfusión latido a latido pese a la IEM en el ECG.
ECG continuo	Vigilar inhibición (pausas), fallo de captura o estimulación asíncrona esperada. La IEM del bisturí ensucia el trazado.
Desfibrilador externo	Presente y encendido; parches de desfibrilación/marcapasos transcutáneo colocados en anteroposterior si el DAI está desactivado o el acceso al tórax es difícil.
Imán a mano	Disponible físicamente en el quirófano; conocer de antemano la respuesta del dispositivo concreto.
Evitar factores proarrítmicos / IEM extra	Cuidado con RM, radioterapia, ablación por radiofrecuencia, litotricia y estimulación nerviosa: fuentes de IEM adicionales a coordinar.

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

⚠

Vigilar la interacción con el bisturí: si el DAI no fue desactivado y detecta la IEM como FV, puede descargar durante la cirugía (choque inapropiado, con riesgo de arritmia real y de lesión al personal). Ante actividad inesperada del dispositivo, pausar el electrobisturí y aplicar el imán / plan predefinido.

Postoperatorio — reactivar y reinterrogar

El dispositivo no se da por resuelto al retirar el imán. Toda desactivación o reprogramación debe revertirse y confirmarse. La IEM intraoperatoria puede haber alterado parámetros, agotado batería o dañado electrodos.

Acción	Detalle
Reactivar terapias del DAI	Restaurar la detección/terapias de taquiarritmia (retirar imán o reprogramar de vuelta) antes de retirar la monitorización.
Restaurar el modo de estimulación	Volver del modo asíncrono al modo programado original del MP/DAI.
Reinterrogar el dispositivo	Interrogación postoperatoria para verificar función normal, umbrales, batería e integridad de electrodos, sobre todo si hubo IEM significativa.
Monitorización hasta reactivar	Mantener ECG continuo y desfibrilador disponible hasta confirmar que el dispositivo recuperó su función plena.
Documentar	Registrar interrogaciones, cambios de programación y hora de reactivación en la historia.

Crossley GH, et al. HRS/ASA. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154. · ASA Practice Advisory. Anesthesiology 2020;132(2):225-252.

✓

Cierre del bucle. No trasladar al paciente a planta con las terapias del DAI aún desactivadas ni con el MP en asíncrono: reactivar, reinterrogar y confirmar función normal es parte del estándar de cuidado. La reinterrogación es especialmente obligada tras IEM significativa, RM, radioterapia o ablación.

Resumen de conducta clave

Parámetro	Conducta	Fuente
Antes de cirugía	Interrogar dispositivo; definir tipo (MP/DAI) y dependencia	HRS/ASA
Electrobisturí	Bipolar; si monopolar, ráfagas cortas y placa lejos del generador	HRS/ASA · ASA 2020
Imán sobre DAI	Suspende terapias de choque mientras esté puesto; NO cambia estimulación	HRS/ASA
Imán sobre MP dependiente	Estimulación asíncrona (VOO/DOO)	HRS/ASA
DAI + dependiente de MP	Reprogramar: desactivar choques Y modo asíncrono	HRS/ASA
Terapias del DAI desactivadas	Desfibrilador/marcapasos externo disponible + monitor continuo	HRS/ASA · ASA 2020
Postoperatorio	Reactivar terapias, restaurar modo y reinterrogar	HRS/ASA

Referencias

Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors. Heart Rhythm 2011;8(7):1114-1154.
American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators 2020. Anesthesiology 2020;132(2):225-252.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Anesthesia for Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices.