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Paciente con obesidad mórbida perioperatorio

vía aérea en rampa · dosis por escalar de peso · STOP-Bang / CPAP · ventilación protectora · TEV · farmacocinética
// la reserva de O2 se agota en segundos; la ventana de apnea segura es un lujo que aquí no tienes

REFERENCIASOBA/AAGBI 2015ASA AOSSTOP-BangMiller

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Definiciones y escalares de peso. Obesidad = IMC ≥ 30 kg/m²; obesidad mórbida = IMC ≥ 40 (o ≥ 35 con comorbilidad). La dosificación NO se hace por peso corporal total (PCT) de forma indiscriminada: se usa el escalar apropiado a cada fármaco. Peso corporal ideal (PCI) — Devine: hombre 50 + 0.9×(cm−152); mujer 45.5 + 0.9×(cm−152). Peso magro (PMagro / lean body weight) ≈ masa libre de grasa (fórmula de Janmahasatian). Peso ajustado (PAdj) = PCI + 0.4×(PCT − PCI). Elegir mal el escalar es sobredosificar (por PCT) o infradosificar (por PCI).

Ingrande J, Lemmens HJM. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16-i23. · Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876.

Vía aérea — el problema que mata primero

La obesidad mórbida combina dificultad de ventilación con mascarilla, mayor tasa de intubación difícil y, sobre todo, desaturación rápida: la capacidad residual funcional (CRF) reducida y el consumo de O₂ aumentado acortan drásticamente la apnea segura. La preparación de la vía aérea no es opcional: es el eje del plan anestésico.

Medida	Detalle	Objetivo
Posición en rampa (HELP)	Elevar cabeza/torso hasta alinear el conducto auditivo externo con la horquilla esternal (ramp / head-elevated laryngoscopy position); usar cuñas o rampa de sábanas.	Mejora la laringoscopia y la mecánica ventilatoria; retrasa la desaturación.
Preoxigenación con CPAP/PEEP	Preoxigenar con FiO₂ 100% ≥ 3 min con CPAP 10 cmH₂O (o PEEP) en semi-sentado 25°; considerar oxigenación apneica con cánula nasal de alto flujo durante la laringoscopia.	Maximiza el reservorio de O₂ y la CRF antes de la apnea.
Anticipar VAD	Plan A/B/C explícito, videolaringoscopio de primera elección, dispositivo supraglótico de rescate y kit de vía aérea quirúrgica accesibles; segundo operador.	El fallo de intubación en el obeso deja poco margen antes de la hipoxemia.
Riesgo de aspiración	Valorar RSI/inducción de secuencia rápida modificada si reflujo/hernia hiatal; el vaciamiento gástrico está preservado en el obeso en ayuno, pero el volumen residual puede ser mayor.	Proteger la vía aérea sin prolongar la apnea.

Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876. · Frerk C, et al. (DAS) intubación difícil 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.

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Desaturación rápida. En el paciente con obesidad mórbida la SpO₂ cae en segundos, no en minutos: la CRF baja, el shunt y el alto consumo de O₂ eliminan la reserva. Preoxigenar en rampa + CPAP + semi-sentado y tener el rescate de vía aérea preparado antes de inducir. No se improvisa la vía aérea difícil sobre un pulmón que ya está desaturando.

Dosificación por escalar de peso

Regla operativa: los fármacos hidrofílicos y los relajantes se dosifican por pesos bajos (PCI/PMagro) porque su volumen de distribución no crece proporcionalmente con la grasa; la succinilcolina es la excepción (se dosifica por PCT por la pseudocolinesterasa y el volumen de líquido extracelular aumentados). Los anestésicos lipofílicos requieren más matiz: bolo de inducción por peso bajo, pero acumulación con dosis repetidas/infusión.

Fármaco	Escalar de peso	Nota
Propofol — inducción	Peso magro (PMagro / LBW)	El bolo por PCT sobredosifica y causa colapso hemodinámico. Titular al efecto.
Propofol — mantenimiento (TIVA)	Peso ajustado (PAdj)	El aclaramiento en infusión escala mejor con PAdj que con PMagro; titular con BIS.
Succinilcolina	Peso corporal total (PCT / real)	Excepción: dosis 1–1.5 mg/kg por PCT (↑ actividad de pseudocolinesterasa y ↑ volumen extracelular).
Rocuronio (y BNM no despolarizantes)	Peso ideal / magro (PCI / PMagro)	Dosificar por PCT prolonga marcadamente el bloqueo. Monitorizar TOF siempre.
Opioides (fentanilo, remifentanilo, morfina)	Peso magro (PMagro / LBW)	Remifentanilo por PMagro; opioides por PCT amplifican la depresión respiratoria postoperatoria.
Anestésicos volátiles	Titular al efecto (CAM)	Preferir agentes de baja solubilidad (desflurano/sevoflurano) por despertar más rápido.

Ingrande J, Lemmens HJM. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16-i23. · Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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Succinilcolina = excepción por peso real. Es el único caso donde se usa el peso corporal total: la pseudocolinesterasa y el volumen de líquido extracelular aumentan con la masa, y dosificar por peso bajo produce condiciones de intubación subóptimas. Dosis 1–1.5 mg/kg por PCT. El resto de relajantes NO despolarizantes van por PCI/PMagro.

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Opioides por peso magro, no por peso real. Dosificar opioides por PCT en el paciente con obesidad mórbida y AOS multiplica el riesgo de depresión respiratoria y apnea postoperatoria. Preferir estrategia opioid-sparing (analgesia multimodal, regional, dexmedetomidina, AINE/paracetamol) y titular al efecto.

Apnea obstructiva del sueño (AOS) — cribado y CPAP

La AOS es muy prevalente y a menudo no diagnosticada en obesidad mórbida, y es un predictor independiente de complicaciones respiratorias perioperatorias. El cribado con STOP-Bang estratifica el riesgo de forma rápida. Los pacientes con CPAP domiciliaria deben traer y usar su equipo en el perioperatorio.

STOP-Bang	Ítem	Punto (1 si sí)
S	Snoring — ronquido fuerte	1
T	Tiredness — cansancio/somnolencia diurna	1
O	Observed — apneas observadas	1
P	Pressure — HTA (tratada o no)	1
B	BMI — IMC > 35 kg/m²	1
A	Age — edad > 50 años	1
N	Neck — circunferencia cuello > 40 cm	1
G	Gender — sexo masculino	1

Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang. Chest 2016;149(3):631-638.

Puntuación STOP-Bang	Riesgo de AOS	Conducta
0–2	Bajo	Manejo estándar; vigilancia respiratoria rutinaria.
3–4	Intermedio	Precaución con opioides/sedantes; monitorización postoperatoria reforzada.
5–8	Alto	Alta sospecha de AOS moderada-grave: minimizar opioides, CPAP peri, monitorización prolongada de SpO₂/capnografía.

Chung F, et al. Chest 2016;149(3):631-638. · American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Perioperative Management of Patients with OSA. Anesthesiology 2014;120(2):268-286.

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CPAP perioperatoria. Continuar la CPAP domiciliaria hasta el traslado a quirófano y reinstaurarla precozmente en recuperación (incluida la reanudación postextubación) reduce eventos de desaturación. El paciente trae su equipo y sus parámetros. Evitar benzodiacepinas/sedación profunda no vigilada; monitorización con oximetría continua ± capnografía en la sala.

Ventilación protectora intraoperatoria

La obesidad reduce la CRF y la distensibilidad, favorece las atelectasias y el shunt. La estrategia ventilatoria protectora se dosifica por peso corporal ideal (el pulmón no crece con la grasa), con PEEP y maniobras de reclutamiento para contrarrestar el colapso alveolar.

Parámetro	Ajuste	Nota
Volumen tidal (Vt)	6–8 mL/kg de PESO IDEAL	Nunca por PCT: dosificar por peso real hiperinsufla y lesiona el pulmón.
PEEP	Aplicar PEEP (típico 5–10 cmH₂O, individualizar)	Contrarresta atelectasias; combinar con reclutamiento tras la intubación.
Maniobras de reclutamiento	Reclutar tras intubación y según desreclutamiento	Reabren alveolos colapsados; seguir de PEEP para mantener apertura.
Presión meseta	< 30 cmH₂O	Vigilar; la presión de conducción (driving pressure) baja se asocia a mejor desenlace.
Posición	Anti-Trendelenburg / semi-sentado cuando sea posible	Descarga el peso abdominal del diafragma y mejora la CRF.

Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — The Obese Patient.

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Prevenir atelectasias es más eficaz que tratarlas: preoxigenar con CPAP, reclutar tras intubar, mantener PEEP y extubar semi-sentado. La posición anti-Trendelenburg alivia la presión abdominal sobre el diafragma y mejora la mecánica.

Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)

La obesidad es un factor de riesgo protrombótico independiente; sumada a cirugía e inmovilidad, eleva el riesgo de TVP/TEP. La profilaxis combina medidas mecánicas y farmacológicas, con ajuste de dosis de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) al peso, y movilización precoz como pilar.

Medida	Detalle	Nota
Mecánica	Compresión neumática intermitente y/o medias de compresión graduada intraoperatorias y hasta la movilización.	Iniciar en quirófano; especialmente útil mientras la farmacológica no está en régimen pleno.
Farmacológica (HBPM)	HBPM a dosis profiláctica ajustada al peso/riesgo; en obesidad mórbida considerar dosis mayores o guiadas por anti-Xa según protocolo.	La dosis fija estándar puede infradosificar; individualizar con protocolo institucional.
Movilización precoz	Deambulación tan pronto como sea seguro.	Pilar de la prevención; reduce estasis venosa.
Neuroeje y HBPM	Respetar intervalos de seguridad entre HBPM y punción/retirada de catéter neuroaxial.	El ajuste al alza de HBPM obliga a recalcular los tiempos de seguridad (guías ASRA/ESAIC).

Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876. · Guías de tromboprofilaxis en cirugía (ajuste de HBPM al peso).

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La dosis profiláctica fija de HBPM puede quedar corta en obesidad mórbida: valorar ajuste al peso o monitorización de anti-Xa según el protocolo local. Cualquier aumento de dosis obliga a revisar los intervalos de seguridad frente a técnicas neuroaxiales.

Posicionamiento y logística de quirófano

El paciente con obesidad mórbida requiere planificación física: capacidad de la mesa, transferencia segura, protección de puntos de presión y prevención de lesiones nerviosas y rabdomiólisis por presión, con especial atención a la rampa mantenida durante la inducción y la extubación.

Aspecto	Recomendación práctica
Mesa y equipo	Confirmar capacidad de peso de la mesa quirúrgica, extensores, brazaletes de tensión de tamaño adecuado y equipo de transferencia (tabla deslizante, elevador).
Protección de presión	Acolchar puntos de apoyo; el peso sobre tejidos aumenta el riesgo de úlceras, neuropraxia y rabdomiólisis (vigilar CK/mioglobina en cirugías largas).
Posición para inducción/extubación	Mantener rampa/semi-sentado en inducción y extubar sentado o semi-sentado y despierto, con el paciente capaz de proteger su vía aérea.
Accesos	El acceso venoso y arterial puede ser difícil: considerar ecoguía precozmente; presión no invasiva poco fiable si el brazalete no ajusta → valorar línea arterial.

Nightingale CE, et al. (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876.

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Extubar despierto, semi-sentado y con la CPAP a mano. La reinstauración precoz de la presión positiva y una posición que descargue el diafragma son la mejor prevención de la obstrucción y la hipoxemia postextubación.

Farmacocinética alterada

La obesidad modifica cada compartimento farmacocinético: aumenta el volumen de distribución de los fármacos lipofílicos, incrementa gasto cardíaco y volumen sanguíneo, altera el aclaramiento hepático/renal y prolonga la vida media de contexto sensible de los agentes que se acumulan en grasa. De ahí la lógica de los escalares de peso de §2.

Parámetro FC	Efecto en obesidad	Implicación
Volumen de distribución (Vd)	↑ para lipofílicos (se reparten en grasa); menos cambio para hidrofílicos.	Bolo por peso bajo; cuidado con acumulación en infusión/dosis repetidas.
Gasto cardíaco / volemia	↑ absolutos.	Circulación del fármaco alterada; titular al efecto, no a una cifra fija.
Aclaramiento	Variable: puede ↑ (mayor flujo hepático/renal) o ↓ (esteatosis, ERC).	Vida media de contexto prolongada de agentes lipofílicos acumulados.
Unión a proteínas	Cambios en albúmina/α1-glicoproteína ácida.	Fracción libre alterada de algunos fármacos.

Ingrande J, Lemmens HJM. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16-i23. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — The Obese Patient.

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Preferir fármacos de despertar rápido y baja acumulación: remifentanilo (por PMagro), agentes volátiles de baja solubilidad (desflurano/sevoflurano) y relajantes con reversión fiable (sugammadex para rocuronio, con monitorización TOF y reversión completa antes de extubar).

Resumen de dosis y escalares clave

Parámetro	Escalar / valor	Fuente
Propofol — inducción	Peso magro (PMagro)	Ingrande/Lemmens
Propofol — mantenimiento (TIVA)	Peso ajustado (PAdj)	Ingrande/Lemmens
Succinilcolina	1–1.5 mg/kg por PESO REAL (PCT)	Ingrande/Lemmens
Rocuronio / BNM no despolarizantes	Peso ideal / magro (PCI / PMagro)	SOBA 2015
Opioides (fentanilo/remifentanilo/morfina)	Peso magro (PMagro)	Ingrande/Lemmens
Preoxigenación	FiO₂ 100% + CPAP 10 cmH₂O, semi-sentado 25°, en rampa	SOBA 2015
Vt intraoperatorio	6–8 mL/kg de PESO IDEAL + PEEP	SOBA 2015
Presión meseta	< 30 cmH₂O	SOBA 2015
Cribado de AOS	STOP-Bang (≥ 3 riesgo intermedio, ≥ 5 alto)	Chung 2016
CPAP	Continuar peri y reinstaurar postextubación	ASA AOS 2014
TEV	Mecánica + HBPM ajustada al peso + movilización precoz	SOBA 2015

Referencias

Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, et al. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 (SOBA/AAGBI). Anaesthesia 2015;70(7):859-876.
American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2014;120(2):268-286.
Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016;149(3):631-638.
Ingrande J, Lemmens HJM. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16-i23.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — The Obese Patient.