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NVPO: profilaxis y rescate

score de Apfel · profilaxis multimodal · dosis · rescate · técnicas anestésicas
// la cirugía salió perfecta; el paciente solo recordará que vomitó en recuperación

REFERENCIASAMBA 2020Apfel 1999

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La estrategia moderna es multimodal y proporcional al riesgo: estimar el riesgo con el score de Apfel, reducir el riesgo basal (anestesia con menos factores emetogénicos) y sumar antieméticos de clases farmacológicas distintas según el número de factores. En pacientes de riesgo moderado-alto la guía SAMBA 2020 recomienda dar profilaxis con ≥ 2 fármacos de mecanismos diferentes de rutina.

Score de Apfel (riesgo de NVPO en adulto)

El score simplificado de Apfel estima el riesgo de NVPO en las primeras 24 h con cuatro factores, cada uno suma 1 punto. Es la herramienta de estratificación recomendada por SAMBA para el adulto. El riesgo sube de forma casi lineal con el número de factores presentes.

Factor de riesgo	Puntos
Sexo femenino	1
No fumador	1
Antecedente de NVPO o cinetosis (mareo por movimiento)	1
Uso previsto de opioides postoperatorios	1

Apfel CC, et al. Anesthesiology 1999;91(3):693-700. · Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131:411-448.

Puntos	Riesgo aprox. de NVPO a 24 h	Categoría
0	≈ 10%	Bajo
1	≈ 20%	Bajo
2	≈ 40%	Moderado
3	≈ 60%	Alto
4	≈ 80%	Muy alto

Apfel CC, et al. Anesthesiology 1999;91(3):693-700 (probabilidades del modelo simplificado).

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El score es una ayuda, no un veredicto. Otros factores emetogénicos independientes: cirugía (laparoscópica, ginecológica, colecistectomía, bariátrica, estrabismo), anestesia general con volátiles/N₂O, dosis alta de opioides y duración anestésica. Úsalo para decidir cuántas clases de antieméticos añadir, no como cifra rígida.

Estrategia multimodal por número de factores

SAMBA 2020 abandonó el umbral estricto y recomienda un enfoque liberal y multimodal: reducir siempre el riesgo basal y sumar antieméticos profilácticos de clases distintas escalando con el riesgo. En pacientes con 1-2 factores ya se recomienda profilaxis con 1-2 fármacos; con ≥ 3 factores, ≥ 2 fármacos más medidas de reducción de riesgo basal.

Factores (Apfel)	Riesgo	Conducta profiláctica
0-1	Bajo	Reducir riesgo basal. Considerar 1 antiemético (p. ej. dexametasona u ondansetrón); muchos centros ya dan profilaxis a todos.
2	Moderado	Reducir riesgo basal + 2 antieméticos de clases distintas (típico: dexametasona al inicio + ondansetrón al final).
3	Alto	Reducir riesgo basal + 2-3 antieméticos de clases distintas. Considerar TIVA con propofol.
≥ 4	Muy alto	TIVA con propofol + 2-3 antieméticos de clases distintas; considerar aprepitant y medidas no farmacológicas (P6).

Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131:411-448 (algoritmo multimodal SAMBA).

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Reducción del riesgo basal (base de todo el algoritmo): anestesia regional cuando sea posible · TIVA con propofol · evitar N₂O y volátiles · minimizar opioides (analgesia multimodal) · hidratación adecuada · manejar la ansiedad. Sumar fármacos sobre un riesgo basal alto rinde menos que bajar ese riesgo de entrada.

Fármacos y dosis profilácticas

Antieméticos profilácticos de primera línea con su dosis y momento óptimo de administración. La clave del multimodal es combinar clases (mecanismos) distintos: no sirve doblar el mismo receptor.

Fármaco	Clase / diana	Dosis profiláctica (adulto)	Momento
Ondansetrón	Antagonista 5-HT₃	4 mg IV	Al final de la cirugía
Dexametasona	Corticoide	4-8 mg IV	Al inicio / tras inducción
Droperidol	Antagonista D₂ (butirofenona)	0.625-1.25 mg IV	Al final de la cirugía
Haloperidol	Antagonista D₂ (butirofenona)	0.5-1 mg IV/IM	Inducción o final
Aprepitant	Antagonista NK-1	40 mg VO	1-3 h antes de la inducción
Escopolamina	Anticolinérgico (parche transdérmico)	Parche transdérmico	Noche previa o ≥ 2-4 h antes
Metoclopramida	Antagonista D₂ (procinético)	10 mg IV (evidencia débil a esta dosis)	Al final de la cirugía

Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131:411-448 (dosis y momento de administración recomendados).

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Combinar mecanismos, no repetir. Ondansetrón (5-HT₃) + dexametasona (corticoide) es la dupla de base más usada. Añadir droperidol/haloperidol (D₂) o aprepitant (NK-1) como tercer mecanismo en alto riesgo. Dos antagonistas D₂ juntos (p. ej. droperidol + haloperidol o + metoclopramida) suman efectos adversos sin ganar eficacia proporcional.

⛔

Prolongación del QT y riesgo D₂: droperidol y haloperidol prolongan el QT (droperidol lleva black box de la FDA a dosis altas; las dosis antieméticas 0.625-1.25 mg son bajas y bien toleradas). Vigilar QT, evitar en QT largo conocido y en combinación con otros fármacos que prolonguen el QT o antagonistas D₂ (síntomas extrapiramidales). El ondansetrón también prolonga el QT de forma dosis-dependiente.

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Metoclopramida es un antiemético débil a la dosis clásica de 10 mg y no se recomienda como profilaxis de rutina en SAMBA 2020. La dexametasona se da al inicio porque su efecto antiemético tarda en instaurarse; el ondansetrón se da al final por su vida media relativamente corta, para cubrir el postoperatorio inmediato.

Rescate del NVPO establecido

Ante NVPO ya instaurado en recuperación, la regla central de SAMBA es usar un antiemético de una clase farmacológica DISTINTA a la usada en profilaxis. Repetir la misma clase (o el mismo fármaco) dentro de las primeras 6 h aporta poco: el receptor ya está ocupado.

Situación	Rescate recomendado
Profilaxis con ondansetrón (5-HT₃)	Elegir OTRA clase: droperidol/haloperidol (D₂), o dexametasona si no se dio.
Profilaxis con dexametasona (corticoide)	Añadir un 5-HT₃ (ondansetrón 1 mg) o un D₂.
Sin profilaxis previa	Iniciar con ondansetrón 1 mg IV (dosis de tratamiento) como primera línea 5-HT₃.
NVPO recurrente a pesar de rescate	Rotar de nuevo a otra clase distinta; considerar aprepitant, propofol subhipnótico o P6.

Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131:411-448 (principio de rescate por clase distinta).

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Dosis de rescate del ondansetrón: 1 mg IV. La dosis eficaz para tratar el NVPO ya establecido es menor que la profiláctica (4 mg). Si ya se administró ondansetrón profiláctico, no volver a darlo dentro de las primeras ~6 h: cambiar de clase.

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Repetir la misma clase antes de 6 h no funciona. Si el paciente recibió profilaxis con ondansetrón y vomita a la hora, dar otro ondansetrón rinde poco: escoge un antagonista D₂ (droperidol/haloperidol) u otra clase disponible.

Técnicas anestésicas y medidas no farmacológicas

Antes y además de los fármacos, la elección anestésica modifica el riesgo. Estas medidas son la base del algoritmo multimodal y su efecto se suma al de los antieméticos.

Medida	Efecto sobre NVPO
TIVA con propofol	Reduce el NVPO frente a mantenimiento con volátiles (propofol tiene efecto antiemético intrínseco).
Evitar N₂O	El óxido nitroso es emetogénico; retirarlo reduce el NVPO.
Evitar / minimizar volátiles	Los anestésicos halogenados son la principal causa de NVPO temprano; su efecto es dosis-dependiente.
Minimizar opioides	Analgesia multimodal (AINEs, paracetamol, regional, dexametasona, sulfato de magnesio) para reducir opioides emetógenos.
Hidratación adecuada	La reposición de líquidos (evitar la hipovolemia) reduce el NVPO.
Estimulación P6 (pericardio 6)	La acupresión/estimulación del punto P6 en la muñeca reduce el NVPO; equivalente a un antiemético como componente multimodal.

Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131:411-448. · Apfel CC, et al. N Engl J Med 2004;350:2441-2451 (IMPACT).

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En el ensayo factorial IMPACT (Apfel 2004) cada intervención (ondansetrón, dexametasona, droperidol, propofol, evitar N₂O) reducía el riesgo de NVPO de forma aproximadamente independiente y aditiva (~26% de reducción relativa cada una). De ahí la lógica de sumar medidas de mecanismo distinto en el paciente de alto riesgo.

Resumen de dosis clave

Fármaco	Dosis	Uso
Ondansetrón (profilaxis)	4 mg IV al final	5-HT₃ · primera línea
Ondansetrón (rescate)	1 mg IV	Dosis de tratamiento < profiláctica
Dexametasona	4-8 mg IV al inicio	Corticoide · dupla de base
Droperidol	0.625-1.25 mg IV	D₂ · vigilar QT
Haloperidol	0.5-1 mg IV/IM	D₂ · vigilar QT
Aprepitant	40 mg VO antes de inducción	NK-1 · muy alto riesgo
Escopolamina	Parche transdérmico	Anticolinérgico · ≥ 2-4 h antes
Metoclopramida	10 mg IV (débil)	D₂ · no de rutina

Gan TJ, et al. Anesth Analg 2020;131(2):411-448 (SAMBA Fourth Consensus Guidelines).

Referencias

Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2020;131(2):411-448.
Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91(3):693-700.
Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting (IMPACT). N Engl J Med 2004;350(24):2441-2451.