$ cat isquemia-miocardica-perioperatoria.md

Isquemia miocárdica perioperatoria (MINS/IAM)

MINS · IAM tipo 2 (aporte/demanda) · troponina seriada · ECG · aporte/demanda · betabloqueo · cardiología
// el infarto perioperatorio suele ser silente: la troponina habla cuando el paciente no puede

REFERENCIAVISIONESC 2022ACC/AHA

ℹ

Definiciones. MINS (lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca) = elevación de troponina de origen isquémico en los primeros 30 días tras cirugía no cardiaca, con o sin síntomas ni cambios en el ECG, no explicada por causa no isquémica (sepsis, TEP, FA, insuficiencia renal). El IAM perioperatorio es el subgrupo que además cumple criterio de infarto (isquemia + necrosis); la mayoría es tipo 2, por desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico, no por rotura de placa aterotrombótica (tipo 1). El MINS es un predictor independiente de mortalidad a 30 días y frecuentemente silente.

Botto F, Devereaux PJ, et al. MINS. Anesthesiology 2014;120(3):564-578. · Devereaux PJ, et al. (VISION). JAMA 2012;307(21):2295-2304. · Thygesen K, et al. 4.ª Definición Universal de IAM. Circulation 2018;138(20):e618-e651.

MINS vs. IAM tipo 1 vs. tipo 2

Distinguir el mecanismo orienta el tratamiento. El tipo 1 es aterotrombótico (rotura/erosión de placa con trombo) y puede requerir estrategia invasiva. El tipo 2, predominante en el perioperatorio, resulta del desequilibrio aporte/demanda (taquicardia, hipotensión, anemia, hipoxemia, dolor, hipertensión) sobre un lecho coronario a menudo ya enfermo: el tratamiento es corregir el desequilibrio. El MINS engloba ambos más la elevación aislada de troponina isquémica que no cumple criterio formal de infarto.

Entidad	Mecanismo	Enfoque
MINS	Lesión miocárdica isquémica ≤ 30 días post-cirugía; puede no cumplir criterio de IAM; a menudo silente.	Detectar (troponina), buscar y corregir el gatillo, tratamiento médico, cardiología.
IAM tipo 1	Aterotrombótico: rotura/erosión de placa con trombo agudo.	Antiagregación/anticoagulación; valorar estrategia invasiva con cardiología (riesgo hemorrágico post-op).
IAM tipo 2	Desequilibrio aporte/demanda de O₂ (taquicardia, hipotensión, anemia, hipoxemia, dolor).	Corregir el desequilibrio es el tratamiento; soporte médico; cardiología.

Thygesen K, et al. 4.ª Definición Universal de IAM. Circulation 2018;138(20):e618-e651. · Halvorsen S, et al. ESC 2022. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924.

⚠

El IAM perioperatorio con frecuencia no da dolor torácico (analgesia, sedación, distracción quirúrgica): más del 60–90% de los eventos son asintomáticos o atípicos. No esperar la clínica clásica: la vigilancia se basa en troponina seriada y ECG en el paciente de riesgo.

Detección: troponina seriada y ECG

En pacientes de alto riesgo (≥ 65 años, o 45–64 con enfermedad cardiovascular establecida, o RCRI elevado) sometidos a cirugía no cardiaca mayor, la ESC 2022 y la evidencia de VISION apoyan medir troponina de alta sensibilidad seriada: basal preoperatoria y a las 24 h y 48 h postoperatorias, para detectar el MINS silente. El ECG se obtiene ante elevación de troponina, síntomas o inestabilidad.

Momento	Prueba	Objetivo
Preoperatorio	Troponina hs basal (en alto riesgo) + ECG	Establecer el basal y detectar delta postoperatorio.
Postop 24 h	Troponina hs	Captar la elevación isquémica precoz (la mayoría del MINS aparece pronto).
Postop 48 h	Troponina hs	Ampliar la ventana de detección del evento silente.
Ante ↑ troponina / síntomas / inestabilidad	ECG 12 derivaciones (± seriado)	Buscar isquemia (ST/T, nuevo bloqueo), tipificar el evento.

Halvorsen S, et al. ESC 2022. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. · Devereaux PJ, et al. (VISION). JAMA 2012;307(21):2295-2304. · Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120(3):564-578.

ℹ

El delta importa. Un valor de troponina aislado sin basal es difícil de interpretar (comorbilidad, disfunción renal). Un ascenso/descenso dinámico respecto al basal, con contexto isquémico y sin causa alternativa (sepsis, TEP, FA rápida, IRC), sostiene el diagnóstico de MINS. Documentar hora de cada extracción.

⚠

El cribado de troponina solo aporta valor si conlleva una acción: activar la evaluación, buscar y corregir el gatillo, iniciar tratamiento médico e implicar a cardiología. Detectar sin actuar no cambia el desenlace.

Manejo: optimizar aporte/demanda de O₂

Como la mayoría es tipo 2, el pilar del tratamiento es restaurar el equilibrio aporte/demanda: aumentar el aporte (corregir anemia e hipoxemia, mantener presión de perfusión coronaria) y reducir la demanda (controlar taquicardia, hipertensión, dolor, agitación). Buscar y tratar el gatillo específico de cada paciente.

Determinante	Problema	Corrección
Anemia	↓ aporte de O₂ (↓ contenido arterial).	Tratar la causa; transfundir según umbral (típico Hb ~7–8 g/dL, individualizar en cardiopatía).
Taquicardia	↑ demanda + ↓ tiempo diastólico de perfusión coronaria.	Analgesia, volumen si hipovolemia, tratar la causa; betabloqueo si taquicárdico y NO hipotenso (§4).
Hipotensión	↓ presión de perfusión coronaria.	Volumen si hipovolemia, vasopresor para PAM adecuada; tratar la causa (sangrado, sepsis).
Hipoxemia	↓ aporte de O₂.	Oxígeno suplementario; optimizar ventilación/analgesia; tratar la causa pulmonar.
Dolor / estrés adrenérgico	↑ demanda (taquicardia, HTA).	Analgesia adecuada, controlar HTA y agitación.

Halvorsen S, et al. ESC 2022. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. · Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2014. Circulation 2014;130(24):e278-e333.

✓

Oxígeno. Administrar O₂ suplementario ante hipoxemia (objetivo de SpO₂ ~≥ 90–94%). Evitar la hiperoxia innecesaria: el O₂ trata la hipoxemia, no sustituye la corrección del resto de determinantes (anemia, taquicardia, hipotensión, dolor).

Betabloqueo y demás tratamiento médico

Ante isquemia por taquicardia en paciente NO hipotenso, el betabloqueo reduce la demanda (frecuencia y contractilidad) y prolonga la perfusión coronaria diastólica. Junto a él, valorar antiagregación y estatina según el balance riesgo isquémico / hemorrágico, siempre coordinado con cardiología.

Intervención	Uso / dosis	Nota
Betabloqueante	Solo si taquicárdico y NO hipotenso; titular a FC objetivo evitando hipotensión/bradicardia.	Reduce demanda; NO iniciar dosis altas de forma abrupta el día de la cirugía (POISE: ↓ IAM pero ↑ ictus y mortalidad).
Antiagregación	Considerar AAS ± segundo agente según mecanismo (más en tipo 1) y riesgo hemorrágico post-op.	Decisión individualizada con cardiología; sopesar sangrado quirúrgico reciente.
Estatina	Considerar/continuar estatina de alta intensidad.	Efecto estabilizador de placa; asociada a menor mortalidad en MINS.
Anticoagulación	Valorar según mecanismo y riesgo hemorrágico (p. ej. tipo 1); no rutinaria en tipo 2.	Balance isquemia/sangrado con cardiología.
Cardiología	Interconsulta precoz ante MINS/IAM.	Define tipificación, estrategia (médica vs. invasiva) y seguimiento.

Halvorsen S, et al. ESC 2022. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. · Devereaux PJ, et al. (POISE). Lancet 2008;371(9627):1839-1847. · Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2014. Circulation 2014;130(24):e278-e333.

⛔

Betabloqueo con juicio. El betabloqueo es útil para frenar la taquicardia isquémica, pero nunca en el paciente hipotenso: agravaría la hipoperfusión coronaria. El ensayo POISE mostró que iniciar metoprolol a dosis altas justo antes de la cirugía reduce el IAM pero aumenta la mortalidad global y el ictus (por hipotensión y bradicardia). Titular con cautela, con presión y frecuencia bajo control.

No suspender de forma abrupta betabloqueantes ni estatinas

En el paciente que ya tomaba betabloqueante o estatina de forma crónica, la retirada brusca perioperatoria es dañina: el rebote betabloqueador (taquicardia, HTA, isquemia, arritmia) y la pérdida del efecto pleiotrópico/estabilizador de placa de la estatina se asocian a más eventos cardíacos. La conducta es continuarlos durante todo el perioperatorio.

Fármaco crónico	Conducta perioperatoria	Riesgo de suspenderlo
Betabloqueante	Continuar (no suspender de forma abrupta); ajustar si bradicardia/hipotensión, sin retirar bruscamente.	Taquicardia/HTA de rebote, isquemia, arritmia.
Estatina	Continuar durante todo el perioperatorio (reiniciar precozmente si se pausó).	Pérdida de estabilización de placa; más eventos y mortalidad.

Halvorsen S, et al. ESC 2022. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. · Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2014. Circulation 2014;130(24):e278-e333.

⚠

Distinguir continuar el fármaco crónico (recomendado) de iniciar uno nuevo a dosis altas en el momento de la cirugía (peligroso, POISE). El betabloqueante de novo se titula con días de antelación; el crónico simplemente no se suspende.

Resumen de conducta clave

Parámetro	Conducta	Fuente
Cribado en alto riesgo	Troponina hs basal + 24 h + 48 h; ECG si ↑/síntomas	ESC 2022 / VISION
Mecanismo predominante	IAM tipo 2 (desequilibrio aporte/demanda)	4.ª Def. Universal
Pilar del manejo	Corregir aporte/demanda (anemia, taquicardia, hipotensión, hipoxemia, dolor)	ESC 2022 / ACC-AHA
Oxígeno	Suplementario ante hipoxemia (SpO₂ ~≥ 90–94%)	ACC-AHA
Betabloqueo	Solo si taquicárdico y NO hipotenso; titular	ESC 2022 / POISE
Antiagregación / estatina	Considerar según mecanismo y riesgo hemorrágico	ESC 2022
Betabloqueante/estatina crónicos	NO suspender de forma abrupta	ESC 2022 / ACC-AHA
Betabloqueo de novo día de cirugía	Evitar dosis altas abruptas (↑ ictus/mortalidad)	POISE
Cardiología	Interconsulta precoz para tipificar y decidir estrategia	ESC 2022

Referencias

Devereaux PJ, Chan MTV, Alonso-Coello P, et al. (VISION Study Investigators). Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012;307(21):2295-2304.
Botto F, Alonso-Coello P, Chan MTV, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery (MINS): a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014;120(3):564-578.
Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924.
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation 2014;130(24):e278-e333.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation 2018;138(20):e618-e651.
Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. (POISE Study Group). Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet 2008;371(9627):1839-1847.