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Insuficiencia suprarrenal y esteroides de estrés

crisis addisoniana · dosis de estrés perioperatorias · pacientes en riesgo · equivalencias
// la suprarrenal exhausta no avisa: colapsa a mitad del caso y sin diagnóstico

REFERENCIAAAGBI 2020Endocrine Society 2016

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Dos escenarios distintos con manejo distinto: (1) crisis addisoniana — emergencia con hidrocortisona a dosis plena y reanimación con fluidos; y (2) profilaxis perioperatoria de esteroides de estrés — suplemento dosificado por la magnitud quirúrgica en el paciente en riesgo. Ante la duda en un paciente inestable con posible supresión del eje, se trata la crisis: el esteroide no daña y su omisión puede ser fatal.

Crisis addisoniana (crisis suprarrenal aguda)

Emergencia que amenaza la vida por déficit agudo de cortisol. Sospéchala ante hipotensión / shock que no responde a fluidos ni vasopresores en un paciente en riesgo (corticoides crónicos, Addison, hipofisario), a menudo con hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, náusea/vómito, dolor abdominal y fiebre. El tratamiento no debe esperar a la confirmación de laboratorio.

Paso	Intervención	Dosis / detalle
1 · Hidrocortisona	Bolo IV inmediato, luego mantenimiento	100 mg IV en bolo → después 200 mg/24 h (infusión continua o 50 mg IV c/6 h)
2 · Fluidos	Reanimación con cristaloide + dextrosa	Salino 0.9% 1 L rápido; añadir dextrosa (p. ej. glucosado) para corregir hipoglucemia
3 · Hipoglucemia	Corregir con glucosa IV	Dextrosa IV según glucemia (p. ej. 25 g); vigilar glucemia seriada
4 · Hiperpotasemia	Tratar según severidad / ECG	Protección miocárdica y desplazamiento de K⁺; la hidrocortisona y el volumen ayudan
5 · Causa desencadenante	Buscar y tratar el gatillo	Infección/sepsis, cirugía, IAM, omisión del esteroide, deshidratación

Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal Crisis. N Engl J Med 2019;381(9):852-861. · Bornstein SR, et al. Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389.

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Hidrocortisona 100 mg IV en bolo es la primera medida. Mantenimiento 200 mg/24 h por infusión continua (preferida) o 50 mg IV cada 6 h. A dosis de estrés (≥ 200 mg/día de hidrocortisona) el efecto mineralocorticoide es suficiente: no se necesita fludrocortisona añadida en la fase aguda.

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En la crisis, la hidrocortisona parenteral es de elección por su acción gluco- y mineralocorticoide. Si solo dispones de dexametasona, sirve como puente (no interfiere con el test de cortisol posterior) pero carece de efecto mineralocorticoide: prioriza hidrocortisona en cuanto esté disponible.

Esteroides de estrés perioperatorios por magnitud quirúrgica

En el paciente con supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, la respuesta de cortisol a la cirugía puede ser insuficiente. La suplementación se dosifica según la magnitud del estrés quirúrgico, sumada a la dosis habitual de corticoide del paciente (que no debe suspenderse).

Magnitud quirúrgica	Ejemplos	Suplemento de hidrocortisona
Menor	Cirugía superficial, hernia, procedimientos con anestesia local, endoscopia breve	Dosis habitual del paciente, o añadir ≈ 25 mg de hidrocortisona en la inducción
Moderada	Cirugía abierta abdominal baja, ortopédica, vascular periférica	50–75 mg/24 h (dosis habitual + hidrocortisona), 1–2 días con descenso rápido
Mayor	Cirugía cardíaca, torácica, esofágica, hepatobiliar mayor, sepsis quirúrgica	100–150 mg/24 h por 2–3 días, con descenso rápido a la dosis habitual

Woodcock T, et al. AAGBI/Assoc of Anaesthetists. Anaesthesia 2020;75(5):654-663. · Liu MM, et al. Perioperative Steroid Management. Anesthesiology 2017;127(1):166-172.

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Regla operativa: continúa siempre la dosis habitual del paciente el día de la cirugía y añade el suplemento según magnitud. Tras cirugía mayor, desciende rápido: 100–150 mg/24 h por 2–3 días y luego volver a la dosis de base. No hace falta un descenso escalonado prolongado si la dosis de base se reanuda.

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En la cirugía menor muchos pacientes solo necesitan su dosis habitual. Sobredosificar de rutina expone a hiperglucemia, mala cicatrización e infección sin beneficio demostrado. Ajusta a la magnitud real del procedimiento.

Identificar al paciente en riesgo de supresión del eje

El riesgo de insuficiencia suprarrenal perioperatoria depende de la dosis, la duración y la vía del corticoide. El punto clave para el anestesiólogo: corticoides crónicos equivalentes a > 5 mg/día de prednisona durante > 3 semanas deben considerarse con eje potencialmente suprimido y requieren cobertura perioperatoria.

Categoría	Exposición a corticoide	Conducta
Alto riesgo	> 5 mg/día de prednisona (o equivalente) durante > 3 semanas; Addison / panhipopituitarismo; dosis altas recientes	Asumir eje suprimido → dar esteroides de estrés según magnitud (§02)
Riesgo intermedio	Dosis intermedias o cursos repetidos; corticoide inhalado/tópico de alta potencia y dosis altas	Individualizar; ante duda, cubrir. Considerar test si hay tiempo electivo
Bajo riesgo	< 5 mg/día de prednisona, cualquier duración; cursos < 3 semanas; corticoide puntual	Eje típicamente intacto → dosis habitual, sin suplemento de estrés

Woodcock T, et al. Anaesthesia 2020;75(5):654-663. · Liu MM, et al. Anesthesiology 2017;127(1):166-172.

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Señales de alarma en la valoración preanestésica: facies cushingoide, corticoide crónico por asma/EPOC/reumatológico/trasplante, hipotensión ortostática inexplicada, hiperpigmentación (Addison) e hiponatremia. Documenta la dosis, la duración y la última toma.

Equivalencias de glucocorticoides

Convertir a un patrón común facilita evaluar la exposición acumulada y elegir el suplemento. Las equivalencias son aproximadas y la potencia mineralocorticoide es un dato aparte (relevante en la crisis).

Glucocorticoide	Dosis equipotente (glucocorticoide)	Potencia mineralocorticoide
Hidrocortisona (cortisol)	20 mg	Sí (referencia = 1)
Prednisona / prednisolona	5 mg	Baja
Metilprednisolona	4 mg	Mínima
Dexametasona	0.75 mg	Nula
Cortisona	25 mg	Sí

Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Corticosteroids. · Liu MM, et al. Anesthesiology 2017;127(1):166-172.

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La dexametasona no tiene efecto mineralocorticoide: útil como antiemético o cuando se quiere preservar el eje diagnóstico, pero no reemplaza a la hidrocortisona en la crisis suprarrenal, donde se necesita también el componente mineralocorticoide.

Resumen de dosis clave

Escenario	Dosis	Fuente
Crisis · bolo inicial	Hidrocortisona 100 mg IV	N Engl J Med 2019
Crisis · mantenimiento	200 mg/24 h (infusión) o 50 mg IV c/6 h	Endocrine Society 2016
Cirugía menor	Dosis habitual, o +25 mg hidrocortisona	AAGBI 2020
Cirugía moderada	50–75 mg/24 h, 1–2 días	AAGBI 2020
Cirugía mayor	100–150 mg/24 h × 2–3 días, descenso rápido	AAGBI 2020
Umbral de riesgo	> 5 mg/día prednisona por > 3 semanas	AAGBI 2020
Equivalencia hidrocortisona	20 mg = 5 mg prednisona = 0.75 mg dexametasona	Stoelting

Referencias

Woodcock T, Barker P, Daniel S, et al. Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency. Association of Anaesthetists (AAGBI). Anaesthesia 2020;75(5):654-663.
Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389.
Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal Crisis. N Engl J Med 2019;381(9):852-861.
Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Perioperative Steroid Management: Approaches Based on Current Evidence. Anesthesiology 2017;127(1):166-172.
Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Corticosteroids (equivalencias y potencias).