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Hemorragia obstétrica postparto (HPP)

4 T · uterotónicos · ácido tranexámico · transfusión masiva 1:1:1 · medidas quirúrgicas
// el útero atónico no negocia: masaje, oxitocina y no soltar el reloj

REFERENCIARCOG 2017WOMAN 2017WHO

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La HPP es una emergencia con reloj: la mayoría de muertes maternas por hemorragia son evitables y ocurren por reconocimiento tardío e infratransfusión. Ante sangrado postparto activo: pedir ayuda, dos vías gruesas, iniciar reanimación, buscar la causa por las 4 T y escalar uterotónicos en paralelo, no en serie.

Definición y estratificación

HPP primaria: pérdida de sangre ≥ 500 mL en las primeras 24 h tras el parto vaginal, o ≥ 1000 mL tras cesárea, o cualquier pérdida que produzca inestabilidad hemodinámica. HPP secundaria (tardía): sangrado anómalo desde las 24 h hasta las 12 semanas posparto.

Categoría	Pérdida estimada	Conducta
HPP menor	500–1000 mL sin shock	Vía IV, cristaloides, monitoreo, buscar causa (4 T)
HPP mayor	> 1000 mL o shock / sangrado continuo	Activar protocolo, escalar uterotónicos, laboratorio, banco de sangre
HPP masiva	> 2000 mL o > 1 volemia / 24 h	Activar protocolo de transfusión masiva; ratio 1:1:1; medidas quirúrgicas

RCOG Green-top Guideline No. 52. BJOG 2017;124:e106-e149. · WHO Recommendations on the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012.

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La estimación visual subestima la pérdida real hasta en un 30–50%. Los signos vitales engañan: la gestante joven compensa y se descompensa de golpe. Pesar compresas/paños y usar bolsas colectoras graduadas mejora la estimación.

Etiología — las 4 T

Toda HPP se explica por una o varias de las 4 T. El Tono (atonía uterina) es la causa de ~70% de los casos y el primer objetivo terapéutico. Buscar las cuatro de forma sistemática mientras se reanima.

T	Mecanismo	Frecuencia	Acción dirigida
Tono	Atonía uterina (útero blando, no contraído)	≈ 70%	Masaje uterino bimanual + uterotónicos escalonados; vaciar vejiga
Trauma	Laceración de canal, desgarro, rotura o inversión uterina, hematoma	≈ 20%	Revisión del canal, reparar desgarros, reponer inversión
Tejido	Retención de placenta / restos, placenta acreta	≈ 10%	Extracción manual / legrado; sospechar acretismo
Trombina	Coagulopatía (congénita, adquirida, CID, dilucional)	≈ 1%	Corregir coagulopatía; TXA; hemoderivados guiados

RCOG Green-top No. 52, BJOG 2017. · WHO PPH Recommendations 2012/2018.

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Regla de trabajo: si el útero está bien contraído pero sigue sangrando, la causa está en Trauma o Tejido — revisar el canal y descartar restos antes de escalar más uterotónicos.

Medidas iniciales (bundle de reanimación)

Actuar simultáneamente en cuatro frentes: comunicación (pedir ayuda / activar protocolo), reanimación (vía, fluidos, oxígeno), monitoreo/laboratorio y control de la causa. No secuenciar.

Pedir ayuda y activar protocolo de HPP mayor / código hemorragia.
Dos vías periféricas gruesas (14–16 G); extraer muestras (hemograma, coagulación, fibrinógeno, grupo y pruebas cruzadas).
Oxígeno, posición, mantener normotermia (evitar la tríada letal).
Cristaloides tibios mientras llega la sangre; evitar sobrecarga que diluya la coagulación.
Masaje uterino bimanual y vaciar la vejiga (sonda) — la vejiga llena impide la contracción.
Uterotónicos escalonados (§04) + ácido tranexámico 1 g IV (§05) precoz.
Revisión del canal del parto y descartar restos placentarios.
Monitoreo continuo; considerar catéter arterial y sonda vesical con diuresis horaria.

RCOG Green-top No. 52, BJOG 2017 (four-component approach). · WHO 2012.

Uterotónicos — dosis exactas

Escalonar mientras persiste la atonía. Respetar contraindicaciones: ergometrina no en HTA/preeclampsia; carboprost no en asma. Cada dosis es exacta — no aproximar.

Fármaco	Dosis	Vía / pauta	Precaución clave
Oxitocina	5 UI IV lento + 40 UI / 500 mL en infusión	Bolo IV lento; luego infusión de mantenimiento	Bolo rápido → hipotensión y taquicardia; administrar lento
Ergometrina	0.2–0.5 mg IM	IM (o IV lento diluido en contextos seleccionados)	CONTRAINDICADA en HTA / preeclampsia (vasoconstricción)
Carbetocina	100 mcg IV	Dosis única IV lenta	Análogo de oxitocina de acción prolongada; misma precaución hemodinámica
Misoprostol	800 mcg	Sublingual o rectal	Fiebre / escalofríos frecuentes; útil si no hay acceso IV o cadena de frío
Carboprost (PGF2α)	250 mcg IM c/15–90 min según respuesta (mín. 15 min entre dosis; máx 2 mg = 8 dosis)	IM (o intramiometrial por cirujano)	CONTRAINDICADO en asma; broncoespasmo, hipertensión pulmonar

RCOG Green-top No. 52, BJOG 2017. · WHO Recommendations on uterotonics for the prevention of PPH. 2018. · Datos de producto (FDA / SmPC): carboprost, ergometrina, carbetocina.

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Ergometrina 0.2–0.5 mg IM está contraindicada en hipertensión y preeclampsia: provoca vasoconstricción y crisis hipertensiva. Carboprost 250 mcg IM está contraindicado en asma por broncoespasmo. Verificar antecedentes antes de administrar.

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Oxitocina: el bolo IV en carga rápida causa vasodilatación, hipotensión y taquicardia refleja (relevante en la cardiópata o hipovolémica). Dar 5 UI IV lento y continuar con infusión 40 UI en 500 mL de cristaloide. Carboprost: no superar 2 mg (8 dosis de 250 mcg) en total.

Ácido tranexámico (WOMAN trial)

Antifibrinolítico. Reduce la mortalidad por sangrado en HPP cuando se administra precozmente (idealmente dentro de las 3 h del inicio del sangrado). Beneficio menor si se retrasa. Administrar tan pronto se diagnostique la HPP, sin esperar al laboratorio.

TXA 1 g IV (en 10 min)

Repetir 1 g IV a los 30 min si el sangrado persiste o reaparece dentro de las 24 h.
Administrar lo antes posible; el beneficio cae si se retrasa > 3 h.

WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017;389(10084):2105-2116. · WHO Recommendation on TXA for the treatment of PPH. 2017.

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El ensayo WOMAN (2017), con > 20.000 mujeres, demostró que el TXA precoz reduce la muerte por hemorragia sin aumentar eventos trombóticos. Es tratamiento complementario a los uterotónicos y a la reposición, no un sustituto del control de la causa.

Reposición y transfusión masiva

En HPP masiva se transfunde por clínica y ratio, no por cifras de laboratorio que van por detrás del sangrado. Activar el protocolo de transfusión masiva de forma temprana y guiar la reposición con monitoreo viscoelástico (TEG / ROTEM) cuando esté disponible.

Parámetro	Objetivo / valor
Ratio empírico inicial	PRBC : PFC : Plaquetas ≈ 1 : 1 : 1
Ácido tranexámico	1 g IV + 1 g a los 30 min (WOMAN 2017)
Fibrinógeno	Mantener > 2 g/L; reponer con crioprecipitado o fibrinógeno concentrado si < 2 g/L
Plaquetas	Mantener > 50 ×10⁹/L (> 75 si sangrado persistente)
Calcio iónico	> 1.0–1.1 mmol/L (el citrato de los hemoderivados lo secuestra)
Temperatura / pH	Normotermia (> 35 °C); corregir acidosis
Guía por punto de cuidado	TEG / ROTEM para dirigir la reposición dirigida

RCOG Green-top No. 52, BJOG 2017. · Collins P, et al. Management of coagulopathy associated with PPH: viscoelastic-guided therapy. · WOMAN Trial, Lancet 2017.

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En obstetricia el umbral de fibrinógeno es más alto que en el trauma general: el fibrinógeno cae precozmente en la HPP y un valor < 2 g/L predice progresión a hemorragia grave. Reponer con crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno sin esperar a que caiga más.

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Tríada letal: hipotermia + acidosis + coagulopatía se retroalimentan. Calentar fluidos y hemoderivados, reponer calcio y no diluir la coagulación con exceso de cristaloides.

Medidas quirúrgicas y mecánicas (escalada)

Si la HPP no cede con medidas médicas (uterotónicos + TXA + reposición), escalar sin demora a medidas mecánicas y quirúrgicas. El orden va de menos a más invasivo, pero la histerectomía no debe retrasarse cuando la vida está en riesgo.

Medida	Descripción	Indicación
Taponamiento con balón (Bakri)	Balón intrauterino que ejerce presión sobre el lecho placentario	Atonía que no responde a fármacos; 1.ª línea mecánica
Sutura de compresión (B-Lynch)	Sutura que comprime el útero de forma longitudinal	Atonía en cesárea o laparotomía; útero exteriorizable
Embolización arterial	Embolización de arterias uterinas por radiología intervencionista	Paciente estable, disponibilidad de intervencionismo
Ligadura vascular	Ligadura de arterias uterinas / hipogástricas (ilíacas internas)	Sangrado persistente en laparotomía
Histerectomía	Histerectomía obstétrica (subtotal o total)	Fracaso de lo anterior o hemorragia incoercible; no demorar si peligra la vida

RCOG Green-top No. 52, BJOG 2017 (escalated surgical management). · WHO PPH 2012.

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Regla de oro: la histerectomía tardía cuesta vidas. Involucrar temprano al obstetra senior y considerarla cuando el balón y las suturas fallan, especialmente si hay acretismo o rotura uterina. Salvar el útero es secundario a salvar a la paciente.

Resumen de dosis y umbrales clave

Ítem	Dosis / umbral	Fuente
Oxitocina	5 UI IV lento + 40 UI / 500 mL infusión	RCOG 2017
Ergometrina (no en HTA/PE)	0.2–0.5 mg IM	RCOG 2017
Carbetocina	100 mcg IV	RCOG 2017 / WHO 2018
Misoprostol	800 mcg SL / rectal	WHO 2018
Carboprost (no en asma)	250 mcg IM c/15–90 min · máx 2 mg	RCOG 2017 / SmPC
Ácido tranexámico	1 g IV, repetir a 30 min	WOMAN 2017
Ratio transfusión masiva	PRBC : PFC : PLT ≈ 1 : 1 : 1	RCOG 2017
Fibrinógeno objetivo	> 2 g/L (crio si < 2 g/L)	RCOG 2017
Plaquetas objetivo	> 50 ×10⁹/L	RCOG 2017

Referencias

Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, et al. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage (RCOG Green-top Guideline No. 52). BJOG 2017;124:e106-e149.
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389(10084):2105-2116.
World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
World Health Organization. WHO Recommendations: Uterotonics for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2018.
World Health Organization. WHO Recommendation on Tranexamic Acid for the Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2017.
Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, et al. Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum haemorrhage. Blood 2014;124(11):1727-1736.