$ ./feocromocitoma.sh

Feocromocitoma y crisis hipertensiva

bloqueo alfa antes que beta · crisis catecolaminérgica intraop · hipotensión post-ligadura · crisis HTA general
// un tumor que dispara adrenalina a demanda; el orden de los bloqueos no es opcional

REFERENCIAEndocrine Society 2014ACC/AHAMiller · Stoelting

⛔

Regla que define todo el caso: el bloqueo alfa va SIEMPRE primero (10–14 días) y el bloqueo beta solo después, si hace falta. Iniciar un betabloqueante antes del alfa deja la vasoconstricción alfa sin oposición y precipita crisis hipertensiva, edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. No hay excepción a este orden.

Preparación preoperatoria — bloqueo alfa PRIMERO

La Endocrine Society recomienda bloqueo adrenérgico preoperatorio en todo feocromocitoma/paraganglioma funcionante, iniciando con un alfa-bloqueante al menos 10–14 días antes de la cirugía, con el objetivo de normalizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, restaurar el volumen intravascular contraído por la vasoconstricción crónica y prevenir la crisis catecolaminérgica intraoperatoria.

Fármaco	Dosis inicial	Titulación / dosis diana	Notas
Fenoxibenzamina	10 mg VO c/12 h	↑ 10–20 mg cada 2–3 días hasta control TA; típico 20–100 mg/día	Alfa no selectivo, irreversible. Bloqueo prolongado → puede dar hipotensión post-resección más marcada.
Doxazosina	1–2 mg VO/día	↑ hasta 2–8 mg/día (hasta 16–32 mg/día en algunos casos)	Alfa-1 selectivo, competitivo. Menos taquicardia refleja y menos hipotensión residual que fenoxibenzamina.
Prazosina / terazosina	Prazosina 1 mg, terazosina 1–2 mg	Titular a respuesta	Alfa-1 selectivos alternativos; vida media corta (prazosina).

Lenders JWM, et al. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942. · Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease — pheochromocytoma.

⚠

Metas de preparación (criterios de Roizen, orientativos):TA en sedestación < 130/80 mmHg; TA en bipedestación > 90 mmHg sistólica (se busca cierta hipotensión ortostática que confirma el bloqueo); FC 60–70 lpm sentado; sin cambios ST-T nuevos y sin extrasistolia ventricular frecuente. Repleción de volumen y dieta con sal liberal la última semana (salvo contraindicación cardíaca).

Bloqueo beta — solo DESPUÉS del alfa

El betabloqueante se añade únicamente tras un bloqueo alfa adecuado (habitualmente 2–3 días antes de la cirugía) y solo si persiste taquicardia o taquiarritmia refleja. Nunca como primer fármaco.

Paso	Contenido	Motivo
1 · Alfa establecido	Confirmar ≥ 10–14 días de alfa-bloqueo con metas de TA/volumen cumplidas	El lecho vascular ya no depende del tono alfa sin oposición
2 · Añadir beta	Betabloqueante 2–3 días antes si FC alta o arritmia (p. ej. propranolol, atenolol, metoprolol)	Controla la taquicardia refleja inducida por el alfa-bloqueo
3 · Nunca invertir	NO iniciar beta antes de alfa bajo ninguna circunstancia	Beta sin alfa → vasoconstricción α sin oposición → crisis HTA, edema pulmonar, IC

Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1915. · Miller's Anesthesia — endocrine.

⛔

Por qué el orden importa fisiológicamente: la adrenalina estimula receptores α (vasoconstricción) y β₂ (vasodilatación). Si se bloquea β primero, se retira la vasodilatación β₂ y queda la vasoconstricción α desenfrenada → hipertensión paradójica grave. El alfa-bloqueo previo elimina ese riesgo.

Crisis hipertensiva INTRAOPERATORIA (manipulación tumoral)

La manipulación del tumor, la inducción, la intubación y el neumoperitoneo pueden desencadenar descargas catecolaminérgicas con hipertensión súbita y grave. Se manejan con vasodilatadores IV de acción corta y titulables; la fentolamina (antagonista alfa) es el fármaco clásico de rescate. Comunicación continua con el cirujano para pausar la manipulación durante los picos.

Fármaco	Clase	Dosis IV	Notas
Fentolamina	Antagonista α no selectivo	Bolo 1–5 mg IV; repetir según respuesta; puede seguirse de infusión	Rescate clásico de la crisis por descarga adrenérgica. Inicio rápido, corta duración.
Nitroprusiato de sodio	Vasodilatador (dador de NO)	Infusión 0.3–2 µg/kg/min; máx 10 µg/kg/min (breve)	Titulable, inicio y offset muy rápidos. Vigilar toxicidad por cianuro en dosis altas/prolongadas.
Nicardipino	Antagonista del calcio (dihidropiridina)	Infusión 5 mg/h; ↑ 2.5 mg/h cada 5–15 min; máx 15 mg/h	Buen control arterial, poca taquicardia refleja. Alternativa de primera línea.
Sulfato de magnesio	Inhibe liberación de catecolaminas / vasodilatador	Bolo 2–4 g IV; luego infusión 1–2 g/h	Útil como coadyuvante; estabiliza el miocardio y atenúa las descargas.
Esmolol	Betabloqueante β₁ selectivo, ultracorto	Bolo 0.5 mg/kg; infusión 50–200 µg/kg/min	Para TAQUIARRITMIAS. Solo con alfa-bloqueo/vasodilatador ya activos; nunca β aislado.
Clevidipino	Antagonista del calcio ultracorto	Infusión 1–2 mg/h; duplicar cada 90 s; máx ~16 mg/h	Alternativa a nicardipino donde esté disponible; vida media muy corta.

Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1915. · Miller's Anesthesia · Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease — intraoperative management of pheochromocytoma.

⛔

Taquiarritmias: tratar con esmolol (u otro betabloqueante) SOLO cuando ya hay alfa-bloqueo o vasodilatador en curso. Administrar un betabloqueante durante un pico de TA sin cobertura alfa reproduce el error del preop y agrava la crisis.

ℹ

Tener preparados en la bomba/jeringa antes de la manipulación: fentolamina, nitroprusiato o nicardipino, esmolol y magnesio. La crisis se anticipa, no se improvisa. Línea arterial y accesos de gran calibre obligatorios.

Tras ligar la vena — HIPOTENSIÓN y hipoglucemia

Al ligar el drenaje venoso del tumor, la fuente de catecolaminas desaparece de golpe. Sobre un lecho vascular vasodilatado (bloqueo alfa residual) y a menudo hipovolémico, sobreviene hipotensión brusca. Primera línea: fluidos (reposición generosa de volumen). Si persiste, noradrenalina — reconociendo que su respuesta puede estar atenuada (down-regulation de receptores) y que hay riesgo de hipertensión de rebote; titular con cuidado.

Problema post-ligadura	Manejo	Notas
Hipotensión	1.º FLUIDOS (cristaloide/coloide, guiado por volemia); 2.º noradrenalina si refractaria	Anticipar reduciendo/deteniendo vasodilatadores antes de la ligadura. Noradrenalina puede tener respuesta atenuada; ojo con rebote.
Hipoglucemia	Vigilar glucemia seriada; corregir con dextrosa IV	Al cesar la inhibición adrenérgica de la insulina, hay rebote de insulina → hipoglucemia. Fácil de enmascarar bajo anestesia.
Vasoplejía persistente	Vasopresina como coadyuvante; continuar volumen	Útil cuando la respuesta a catecolaminas está agotada.

Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1915. · Stoelting's / Miller's — post-ligation hypotension and rebound hypoglycemia.

⚠

Coordinación con el cirujano: avisar del momento de la ligadura venosa para reducir vasodilatadores y precargar volumen justo antes. Mantener monitorización glucémica en el intra y postoperatorio inmediato: la hipoglucemia es frecuente y silenciosa bajo anestesia general.

Crisis hipertensiva general — metas y fármacos IV

Fuera del contexto del feocromocitoma, una emergencia hipertensiva (TA muy elevada con daño agudo de órgano diana) exige descenso controlado y gradual con fármacos IV titulables. Bajar demasiado rápido puede provocar hipoperfusión cerebral, coronaria o renal.

Escenario	Meta de descenso
Emergencia HTA (general)	↓ ≤ 25% de la TAM en la 1.ª hora; luego a ~160/100–110 en 2–6 h; normalizar en 24–48 h
Disección aórtica	Rápido: TAS ~100–120 mmHg y FC ~60 lpm en 20 min (β + vasodilatador)
ACV isquémico agudo	Manejo conservador; umbrales específicos según trombólisis (no descender de rutina)
Feocromocitoma / catecolaminérgica	Titular con vasodilatador/α (fentolamina, nicardipino, nitroprusiato); β solo con α previo

Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-e248. · Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1915 (contexto catecolaminérgico).

Fármaco	Clase	Dosis IV titulable
Nicardipino	Antagonista del calcio	5 mg/h; ↑ 2.5 mg/h c/5–15 min; máx 15 mg/h
Clevidipino	Antagonista del calcio ultracorto	1–2 mg/h; duplicar c/90 s; máx ~16 mg/h
Nitroprusiato	Dador de NO	0.3–2 µg/kg/min; máx 10 µg/kg/min (breve)
Labetalol	α/β bloqueante	Bolo 10–20 mg; repetir/doblar c/10 min; o infusión 0.5–2 mg/min
Esmolol	β₁ ultracorto	Bolo 0.5 mg/kg; infusión 50–200 µg/kg/min
Fentolamina	Antagonista α	1–5 mg IV en bolo (exceso catecolaminérgico)

Whelton PK, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127. · Miller's Anesthesia — hypertensive emergencies.

⚠

En crisis HTA por exceso de catecolaminas (feocromocitoma, cocaína, retirada de clonidina), evitar el betabloqueante como agente único: reproduce la vasoconstricción α sin oposición. Usar primero α-bloqueo / vasodilatador; el labetalol (α+β) o el esmolol se añaden con esa cobertura.

Resumen de dosis clave

Fármaco / paso	Dosis / meta	Fuente
Fenoxibenzamina (preop)	10 mg c/12 h, titular; 10–14 días previos	Endocrine Soc 2014
Doxazosina (preop)	1–2 mg/día, titular a 2–8 (–16) mg/día	Endocrine Soc 2014
Orden de bloqueo	ALFA primero (10–14 d) → beta después	Endocrine Soc 2014
Fentolamina (crisis)	1–5 mg IV en bolo, repetir	Endocrine Soc / Miller
Nicardipino	5 mg/h → máx 15 mg/h	Miller / ACC-AHA
Nitroprusiato	0.3–2 µg/kg/min (máx 10)	Miller
Magnesio (coadyuv.)	2–4 g IV bolo + 1–2 g/h	Miller / Stoelting
Esmolol (taquiarritmia)	0.5 mg/kg bolo → 50–200 µg/kg/min	Miller
Post-ligadura hipoTA	Fluidos 1.º → noradrenalina si refractaria	Endocrine Soc / Stoelting
Post-ligadura glucemia	Vigilar; dextrosa IV si hipoglucemia	Stoelting / Miller
Emergencia HTA general	↓ ≤ 25% TAM en 1.ª h	ACC/AHA 2017

Referencias

Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942.
Roizen MF, Fleisher LA. Anesthetic implications of concurrent diseases — pheochromocytoma. En: Miller's Anesthesia.
Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease — endocrine disease / pheochromocytoma.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2018;71(19):e127-e248.
Roizen MF. Preoperative preparation criteria for pheochromocytoma resection (Roizen criteria).