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Extubación

criterios de destete · SBT · RSBI · cuff leak · alto riesgo (DAS) · soporte post-extubación
// intubar es opcional; extubar es donde de verdad se demuestra el plan

REFERENCIAATS/ACCP 2017DAS 2012ESA/ERS

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La extubación se decide en dos preguntas separadas: ¿tolera respirar sin soporte? (destete, evaluado con la SBT) y ¿tolera estar sin tubo? (permeabilidad de vía aérea, protección, manejo de secreciones). Aprobar la SBT no garantiza lo segundo. Ambas deben responderse antes de retirar el tubo.

Criterios de extubación / destete

Antes de una prueba de ventilación espontánea deben cumplirse condiciones mínimas (readiness-to-wean). No son un umbral rígido: son puertas que se abren para intentar la SBT. El destete se posterga si la causa de la insuficiencia respiratoria no está resuelta o en control.

Dominio	Criterio orientativo	Umbral típico
Oxigenación	PaO₂/FiO₂ adecuada; FiO₂ y PEEP bajos	PaO₂/FiO₂ ≥ 150–200 · FiO₂ ≤ 0.4–0.5 · PEEP ≤ 5–8 cmH₂O · SpO₂ ≥ 90%
Hemodinámica	Sin isquemia activa; vasopresor mínimo o nulo	FC ≤ 140 · TA estable sin/con vasopresor a dosis baja
Neurológico	Nivel de conciencia y capacidad de proteger la vía aérea	Despierto o fácilmente despertable · GCS ≥ 8 orientativo · tos al aspirar
Tos y secreciones	Tos eficaz; carga de secreciones manejable	Aspiración < c/2 h · pico de flujo tosido ≥ 60 L/min (si medible)
Ácido-base / ventilación	Sin acidosis respiratoria descompensada	pH ≥ 7.25 · fármaco causal resuelto/reversible
Causa resuelta	El motivo de la intubación mejora o se resolvió	Juicio clínico · no fiebre alta ni sepsis no controlada

Boles JM, et al. Eur Respir J 2007;29:1033-1056 (ESA/ERS Task Force). · Ouellette DR, et al. Chest 2017;151(1):166-180. · MacIntyre NR, et al. Chest 2001;120(6 Suppl):375S-395S.

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Los umbrales de oxigenación (PaO₂/FiO₂, PEEP, FiO₂) son orientativos y varían entre guías y contexto (postoperatorio vs. SDRA en resolución). Se usan para elegir a quién probar, no como decisión automática de extubar.

Prueba de ventilación espontánea (SBT)

La SBT es la prueba de referencia para el destete: se reduce o retira el soporte y se observa la tolerancia. Las guías ATS/ACCP 2017 sugieren realizar el primer intento con presión de soporte (PSV) baja más que con tubo en T, por mayor tasa de éxito de extubación (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).

Parámetro	Tubo en T	PSV (soporte de presión)
Soporte	Ninguno (pieza en T + O₂)	PS 5–8 cmH₂O · PEEP 0–5 cmH₂O
Fisiología	Más exigente (sin ayuda)	Compensa resistencia del tubo
Guía ATS/ACCP 2017	Alternativa aceptable	Preferido para el 1.er intento
Duración	30–120 min	30–120 min

Schmidt GA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(1):115-119. · Subirà C, et al. JAMA 2019;321(22):2175-2182 (PSV 30 min ≥ tubo en T 2 h).

Duración. Clásicamente 30 a 120 minutos. La evidencia actual sugiere que una SBT corta (30 min) con PSV es al menos tan buena como una prolongada con tubo en T. Prolongar a 120 min se reserva para pacientes de mayor riesgo (EPOC, cardiopatía, ventilación prolongada).

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Criterios de fallo de la SBT (abortar y reconectar):FR > 35 rpm sostenida · SpO₂ < 90% o PaO₂ < 60 con FiO₂ ≥ 0.5 · FC > 140 o cambio > 20% · TA sistólica > 180 o < 90 mmHg · signos de trabajo respiratorio (uso de accesorios, paradoja abdominal, diaforesis) · agitación, ansiedad o deterioro del sensorio · arritmia nueva.

MacIntyre NR, et al. Chest 2001;120(6 Suppl):375S-395S. · Boles JM, et al. Eur Respir J 2007.

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Combinar el despertar diario (SAT)con la SBT (protocolo "wake up and breathe") reduce días de ventilación y mortalidad frente a la SBT aislada.
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-134.

Índice de respiración rápida superficial (RSBI)

El RSBI (índice de Tobin) cuantifica el patrón respiratorio rápido y superficial que predice el fracaso del destete. Se mide idealmente durante una ventilación espontánea sin soporte (o soporte mínimo), tras ~1 minuto.

RSBI = FR (rpm) / Vt (L)

Vt en litros · unidades del índice: rpm/L
Ej.: FR 24 rpm y Vt 0.30 L → RSBI = 24 / 0.30 = 80

RSBI (rpm/L)	Interpretación	Conducta
< 105	Predice éxito de destete (alto VPN)	Favorece proceder a SBT/extubación
≈ 100–105	Zona umbral clásica de Yang-Tobin	Interpretar con el resto del cuadro
> 105	Predice fracaso del destete	Revalorar causa; no extubar solo por índice

Yang KL, Tobin MJ. N Engl J Med 1991;324(21):1445-1450.

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El RSBI es una ayuda, no un veredicto. Su fortaleza es el valor predictivo negativo; como criterio aislado tiene rendimiento limitado y no debe indicar ni contraindicar extubación por sí solo. Se distorsiona si se mide con presión de soporte (infraestima el índice). Las guías ATS/ACCP no recomiendan usarlo como cribado único que retrase la SBT.

Prueba de fuga del balón (cuff leak test)

Estima el riesgo de estridor / edema laríngeo post-extubación por obstrucción glótica. Con el paciente en volumen control, se compara el Vt inspirado con el espirado tras desinflar el balón (o se mide en varios ciclos y se promedia). Una fuga pequeña sugiere poco espacio alrededor del tubo → mayor riesgo de estridor.

Medida	Umbral de riesgo	Notas
Fuga absoluta	< 110 mL	Vt insp − Vt esp (media de los 3 valores más bajos de 6 ciclos)
Fuga relativa (%)	< 10–15%	(Vt insp − Vt esp) / Vt insp × 100

Miller RL, Cole RP. Chest 1996;110:1035-1040. · Ochoa ME, et al. Intensive Care Med 2009;35:1171-1179 (metaanálisis). · Girard TD, et al. Chest 2017 (ATS/ACCP).

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ATS/ACCP 2017 sugiere realizar la prueba de fuga solo en pacientes de alto riesgode estridor (intubación traumática, > 6 días de ventilación, tubo grande, mujer, reintubación previa). En quienes fallan la prueba pero se van a extubar, se sugiere corticoides sistémicos ≥ 4 h antes de la extubación (recomendación condicional).

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Una prueba de fuga "negativa" (poca fuga) no obliga a posponer la extubación por sí sola: baja especificidad y falsos positivos frecuentes. Integrarla con el contexto clínico y disponer del carro de vía aérea difícil.

Extubación de alto riesgo y algoritmo (DAS 2012)

La Difficult Airway Society estratifica la extubación en bajo riesgo (vía aérea normal, ayuno, sin factores de riesgo) y alto riesgo (vía aérea difícil conocida o que empeoró, obesidad/SAOS, riesgo de aspiración, edema, sangrado, acceso restringido, patología quirúrgica cervical). El principio central: extubar es una maniobra electiva, planificada, no un reflejo al final del caso.

Paso DAS	Contenido
1 · Planear	Evaluar vía aérea y factores de riesgo generales; decidir bajo vs. alto riesgo
2 · Preparar	Optimizar paciente (despierto, hemodinámica, reversión NM confirmada con TOF ≥ 0.9), equipo, contexto y personal
3 · Ejecutar	Bajo riesgo: extubación despierto/despierta estándar. Alto riesgo: técnicas avanzadas — extubación despierto, catéter de intercambio (AEC), remifentanilo, o postergar/traqueostomía
4 · Cuidado post	Recuperación, monitorización, personal y comunicación; plan de re-intubación disponible

Popat M, et al. DAS Guidelines for management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012;67:318-340.

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Confirmar reversión del bloqueo neuromuscular antes de extubar: TOF ratio ≥ 0.9 por monitorización cuantitativa. La curarización residual es causa prevenible de obstrucción, hipoxemia y reintubación en el postoperatorio inmediato.
Brull SJ, Kopman AF. Anesthesiology 2017;126:173-190. · Guías ESA de bloqueo neuromuscular 2023.

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En vía aérea difícil de alto riesgo, un catéter de intercambio de vía aérea (AEC) dejado in situ permite reoxigenar y reintubar de forma guiada si falla la extubación. Es una de las recomendaciones específicas del algoritmo DAS de alto riesgo.

Predictores de reintubación / fracaso de extubación

El fracaso de extubación (reintubación < 48–72 h) se asocia a mayor mortalidad, estancia y traqueostomía. No es lo mismo que fallar la SBT: aquí el paciente pasó la prueba pero no tolera estar sin tubo. La tasa típica en UCI es ~10–20%.

Categoría	Predictores
Vía aérea / secreciones	Tos débil (pico flujo tosido < 60 L/min), secreciones abundantes (aspiración frecuente), fuga de balón baja / estridor
Neurológico	GCS bajo / delírium, incapacidad de seguir órdenes, protección de vía aérea dudosa
Respiratorio	Balance de líquidos positivo, RSBI alto, edad avanzada, ventilación prolongada, EPOC
Cardíaco	Insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por destete (weaning-induced pulmonary edema)

Thille AW, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1294-1302. · Rothaar RC, Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66. · Khamiees M, et al. Chest 2001;120:1262-1270.

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Regla práctica "de los tres" para tolerar la extubación tras SBT exitosa: tos eficaz, secreciones manejables y sensorio adecuado para proteger la vía aérea. La suma de varios factores de riesgo pesa más que cualquiera aislado.

Soporte post-extubación (VNI / HFNC profilácticos)

En pacientes seleccionados de alto riesgo, aplicar soporte no invasivo de forma profiláctica (inmediatamente tras extubar, no esperar al fracaso) reduce la reintubación. Usar VNI de rescate una vez ya instaurada la insuficiencia respiratoria postextubación puede retrasar la reintubación y empeorar el pronóstico.

Estrategia	Indicación	Evidencia
VNI profiláctica	Alto riesgo: EPOC, hipercapnia, insuficiencia cardíaca, obesidad	Reduce reintubación en alto riesgo (ATS/ACCP 2017, recom. condicional)
HFNC (cánula alto flujo)	Riesgo bajo–moderado; alternativa/complemento en alto riesgo	No inferior o superior a VNI en algunos grupos (Hernández 2016)
HFNC + VNI alternante	Muy alto riesgo (p.ej. obesidad + hipercapnia)	Menor reintubación vs. HFNC solo (Thille HIGH-WEAN 2019)
VNI de rescate	Insuficiencia respiratoria ya establecida post-extubación	No recomendada de rutina — puede retrasar reintubación (Esteban 2004)

Ouellette DR, et al. Chest 2017;151:166-180. · Hernández G, et al. JAMA 2016;315(13):1354-1361. · Rochwerg B, et al. Eur Respir J 2017;50:1602426. · Thille AW, et al. JAMA 2019;322(15):1465-1475. · Esteban A, et al. N Engl J Med 2004;350:2452-2460.

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El soporte profiláctico no sustituyeuna indicación de extubación bien tomada: extubar a un paciente que no debía extubarse y "taparlo" con VNI/HFNC solo retrasa el desenlace. La herramienta apoya a la decisión correcta, no la reemplaza.

Resumen de umbrales clave

Parámetro	Umbral	Fuente
RSBI (FR/Vt en L)	< 105 predice éxito	Yang-Tobin 1991
PaO₂/FiO₂ para destete	≥ 150–200	ESA/ERS 2007
PEEP / FiO₂	≤ 5–8 cmH₂O / ≤ 0.4–0.5	ATS/ACCP 2017
Duración SBT	30–120 min	ATS/ACCP 2017
SBT preferida (1.er intento)	PSV 5–8 cmH₂O	ATS/ACCP 2017
Cuff leak absoluto	< 110 mL = riesgo	Miller-Cole 1996
Cuff leak relativo	< 10–15% = riesgo	Ochoa 2009
TOF pre-extubación	≥ 0.9	ESA / Brull-Kopman 2017
pH mínimo	≥ 7.25	MacIntyre 2001

Referencias

Ouellette DR, et al. Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official ATS/ACCP Clinical Practice Guideline. Chest 2017;151(1):166-180.
Schmidt GA, et al. Official ERS/ATS Clinical Practice Guidelines — SBT technique. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(1):115-119.
Popat M, Mitchell V, Dravid R, et al. DAS Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012;67(3):318-340.
Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation (RSBI). N Engl J Med 1991;324(21):1445-1450.
Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29(5):1033-1056.
MacIntyre NR, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest 2001;120(6 Suppl):375S-395S.
Subirà C, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies (SBT). JAMA 2019;321(22):2175-2182.
Girard TD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol (ABC trial). Lancet 2008;371:126-134.
Miller RL, Cole RP. Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor. Chest 1996;110:1035-1040.
Ochoa ME, et al. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction: meta-analysis. Intensive Care Med 2009;35:1171-1179.
Thille AW, et al. Outcomes of extubation failure in medical ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(10):1294-1302.
Khamiees M, et al. Predictors of extubation outcome in patients who successfully completed an SBT. Chest 2001;120(4):1262-1270.
Hernández G, et al. High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy post-extubation. JAMA 2016;315(13):1354-1361.
Rochwerg B, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: NIV. Eur Respir J 2017;50:1602426.
Thille AW, et al. Effect of Postextubation HFNC + NIV vs HFNC (HIGH-WEAN). JAMA 2019;322(15):1465-1475.
Esteban A, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350(24):2452-2460.
Brull SJ, Kopman AF. Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring. Anesthesiology 2017;126(1):173-190.