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Bloqueo espinal alto / total

reconocimiento · ABC · vía aérea/apnea · vasopresores · atropina · posición · soporte hasta regresión
// el anestésico sube; tú también, a asegurar la vía aérea antes de que deje de respirar

EMERGENCIAMiller 9.ª ed.NeuroaxialMorgan & Mikhail

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Es una emergencia de vía aérea y hemodinámica. El bloqueo espinal alto/total ocurre cuando el anestésico neuroaxial (espinal o epidural) asciende demasiado, bloqueando fibras torácicas altas y cervicales. El manejo es ABC inmediato: soporte de la vía aérea y la ventilación (intubar si apnea), O₂ 100%, fluidos y vasopresores para la hipotensión, y atropina para la bradicardia. El tratamiento es de soporte hasta que el bloqueo regrese; no hay antídoto.

Qué es y por qué ocurre

Un bloqueo espinal alto es una diseminación cefálica excesiva del anestésico local neuroaxial que alcanza dermatomas torácicos altos/cervicales; el bloqueo espinal total es la extensión al tronco encefálico, con apnea, pérdida de conciencia y colapso cardiovascular. Puede complicar tanto una anestesia espinal como una epidural (por dosis excesiva o por inyección subaracnoidea inadvertida de una dosis epidural).

Factor	Mecanismo
Dosis / volumen excesivo	Masa de anestésico local mayor de la necesaria para el nivel deseado.
Inyección subaracnoidea inadvertida	Dosis epidural (o de refuerzo) administrada al espacio subaracnoideo tras punción dural no reconocida.
Inyección subdural	Diseminación amplia e impredecible de una dosis relativamente pequeña; inicio a veces tardío.
Posición / baricidad	Interacción de baricidad de la solución, posición del paciente y barbotage tras la inyección.
Factores del paciente	Baja estatura, obesidad, embarazo, aumento de presión intraabdominal (↓ volumen del LCR).

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6.ª ed.

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Ante una epidural, una dosis de prueba y el fraccionamiento de la dosis reducen el riesgo de bloqueo total por inyección subaracnoidea o intravascular inadvertida. La diseminación subdural puede tener inicio más lento (10–20 min) y presentación atípica: sospecharla ante un bloqueo desproporcionadamente extenso para la dosis administrada.

Reconocimiento — signos por nivel ascendente

El cuadro progresa en sentido cefálico: los síntomas escalan conforme el bloqueo sube. Reconocerlo temprano (disnea, debilidad de manos/brazos, dificultad para hablar o deglutir) permite asegurar la vía aérea antes de la apnea y el colapso.

Nivel	Manifestaciones
Torácico (simpático)	Hipotensión por vasodilatación/bloqueo simpático; náusea; posible bradicardia si supera T4 (fibras cardioaceleradoras T1–T4).
Torácico alto	Disnea y sensación de opresión torácica (parálisis de músculos intercostales); tos débil; ansiedad.
Cervical (C6–C8 → C3–C5)	Debilidad/hormigueo de manos y brazos (MMSS); voz débil; a nervio frénico (C3–C5): parálisis diafragmática → apnea.
Bulbar / espinal total	Dificultad para hablar y deglutir; midriasis; apnea; pérdida de conciencia; colapso cardiovascular / bradicardia extrema o paro.

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6.ª ed.

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Pistas clínicas útiles: debilidad de manos/brazos (nivel cervical bajo), disnea con incapacidad de hablar en frases, dificultad para deglutir y bradicardia con hipotensión progresiva. La midriasis y la pérdida de conciencia indican extensión bulbar (bloqueo total).

Manejo inmediato — ABC

Actuar en paralelo: vía aérea/ventilación, circulación y pedir ayuda. El soporte es la clave; el bloqueo se resuelve solo con el tiempo. Suspender cualquier administración adicional de anestésico local (detener la infusión epidural).

Paso	Acción
1 · Pedir ayuda / detener AL	Solicitar apoyo y carro de paro; suspender toda dosis/infusión de anestésico local en curso.
2 · A — Vía aérea	O₂ 100%; asegurar la vía aérea; intubar (IOT con secuencia rápida) si hay apnea o incapacidad de proteger la vía aérea.
3 · B — Ventilación	Ventilar con presión positiva ante hipoventilación por parálisis intercostal/diafragmática; capnografía.
4 · C — Circulación	Fluidos IV en bolo + vasopresores para la hipotensión (ver §4); atropina para la bradicardia (ver §4).
5 · Posición	Ajustar posición según hemodinámica y nivel (ver §5); evitar Trendelenburg extremo si el bloqueo ya ascendió.
6 · Sedación / amnesia	Si el paciente está consciente e intubado, sedar y garantizar amnesia hasta la recuperación.
7 · Soporte y monitorización	Continuar soporte ventilatorio y hemodinámico hasta la regresión del bloqueo; vigilar en área monitorizada.

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — manejo del bloqueo espinal alto/total. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's, 6.ª ed.

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La vía aérea es la prioridad. La apnea del bloqueo total mata antes que la hipotensión. Ante disnea progresiva, debilidad de brazos o incapacidad de hablar, no esperar a la apnea establecida: preoxigenar e intubar de forma controlada. Si hay pérdida de conciencia y paro, iniciar RCP con protocolo ACLS (adrenalina dosis de paro 1 mg IV c/3–5 min).

Soporte hemodinámico — dosis

La hipotensión es por bloqueo simpático (vasodilatación ± bradicardia si supera T4, por bloqueo de las fibras cardioaceleradoras T1–T4). Tratar con fluidos + vasopresor y corregir la bradicardia con atropina. Escalar a adrenalina si la hipotensión o la bradicardia son severas o refractarias.

Intervención	Dosis	Uso
Cristaloide IV	Bolo rápido (p. ej. 10–20 mL/kg), repetir según respuesta	Corrige la hipovolemia relativa por vasodilatación simpática.
Efedrina	5–10 mg IV en bolo, repetir según respuesta	Vasopresor mixto (α/β); útil con hipotensión + bradicardia (aumenta FC).
Fenilefrina	50–100 mcg IV en bolo, repetir; o infusión titulada	α-agonista puro; hipotensión con FC conservada o taquicardia (puede acentuar bradicardia refleja).
Atropina	0.5–1 mg IV	Bradicardia por bloqueo simpático cardíaco (T1–T4); repetir según respuesta.
Adrenalina	10–100 mcg IV en bolo si hipotensión/bradicardia severa	Escalada ante colapso refractario; titular por respuesta. Dosis de paro 1 mg IV si RCP.

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — soporte hemodinámico del bloqueo simpático alto. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's, 6.ª ed.

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Bradicardia y paro por bloqueo alto. Un bloqueo por encima de T4 abole las fibras cardioaceleradoras: la bradicardia puede ser profunda y brusca y progresar a asistolia. Tratar la bradicardia sintomática de forma agresiva y temprana con atropina 0.5–1 mg IV y no dudar en escalar a adrenalina (10–100 mcg IV) si no responde. La fenilefrina, como α puro, puede empeorar la bradicardia refleja.

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Elección del vasopresor. Con hipotensión + bradicardia, la efedrina 5–10 mg IV (o adrenalina si severo) es preferible por su efecto cronotrópico. Con FC conservada, la fenilefrina 50–100 mcg IV es razonable. Reevaluar tras cada bolo y titular.

Posición y sedación

La posición se ajusta a dos objetivos que pueden entrar en conflicto: sostener la precarga/PA y no favorecer más ascenso del anestésico. Una vez el paciente está consciente e intubado, garantizar sedación y amnesia.

Aspecto	Conducta
Trendelenburg	El Trendelenburg extremo puede favorecer más ascenso cefálico si el bloqueo aún progresa: evitarlo una vez ha ascendido. Su papel es controvertido; individualizar.
Elevar la cabecera	Elevar la cabecera para limitar el ascenso es de utilidad controvertida y puede comprometer la perfusión cerebral en hipotensión: no a costa de la PA.
Prioridad hemodinámica	Si predomina la hipotensión, priorizar la precarga (piernas elevadas / decúbito) y los vasopresores sobre la posición.
Sedación / amnesia	Si el paciente está consciente e intubado, administrar sedación y asegurar amnesia hasta que el bloqueo regrese.

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's, 6.ª ed.

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El manejo posicional es controvertido y secundario al ABC: ninguna maniobra de posición sustituye a asegurar la vía aérea, ventilar y sostener la hemodinámica. El bloqueo regresa por sí solo conforme el anestésico local se redistribuye y metaboliza.

Prevención

La mejor gestión del bloqueo total es no provocarlo: dosis adecuada al objetivo, técnica cuidadosa en la epidural (dosis de prueba, fraccionamiento) y atención a la posición y la baricidad tras la inyección.

Medida	Detalle
Dosis apropiada	Elegir la masa mínima de anestésico local para el nivel deseado; considerar factores del paciente (talla baja, obesidad, embarazo).
Dosis de prueba (epidural)	Descartar catéter subaracnoideo/intravascular antes de la dosis completa.
Fraccionar la dosis	Administrar la dosis epidural en alícuotas, reevaluando entre incrementos (evita el bloqueo total por inyección subaracnoidea no reconocida).
Posición	Controlar la posición del paciente tras la inyección según baricidad de la solución para dirigir el nivel deseado.
Barbotage	El barbotage (aspiración/reinyección repetida de LCR) aumenta la diseminación: usar con cautela — puede elevar el nivel de forma impredecible.

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — prevención de la diseminación excesiva. · Butterworth JF, et al. Morgan & Mikhail's, 6.ª ed.

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El barbotage y las inyecciones rápidas o repetidas aumentan la mezcla con el LCR y la diseminación cefálica: son un factor de bloqueo más alto de lo previsto. Inyectar de forma controlada y reevaluar el nivel.

Resumen de dosis clave

Parámetro	Dosis	Fuente
O₂ / vía aérea	FiO₂ 100%; intubar si apnea	Miller
Cristaloide	Bolo rápido (10–20 mL/kg), repetir	Miller
Efedrina	5–10 mg IV bolo, repetir	Miller / Morgan
Fenilefrina	50–100 mcg IV bolo / infusión	Miller / Morgan
Atropina (bradicardia)	0.5–1 mg IV	Miller / Morgan
Adrenalina (severo)	10–100 mcg IV bolo, titular	Miller
Adrenalina (paro / ACLS)	1 mg IV c/3–5 min	ACLS
Sedación / amnesia	Si consciente e intubado	Miller
Soporte	Hasta la regresión del bloqueo	Miller

Referencias

Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2020 — Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia (complicaciones: bloqueo espinal alto/total, colapso cardiovascular, apnea).
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6.ª ed. New York: McGraw-Hill; 2018 — Spinal, Epidural, & Caudal Blocks.
Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123 (soporte de vía aérea/hemodinámico aplicable al colapso neuroaxial).
Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth 2004;93(4):568-578 (factores de diseminación: baricidad, posición, barbotage).