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Embolia de líquido amniótico

colapso CV · hipoxia · CID periparto · diagnóstico de exclusión · RCP · cesárea perimortem · A-OK
// no da tiempo a confirmar el diagnóstico; da tiempo a reanimar y sacar al bebé

EMERGENCIASMFM 2016Registro AFEAHA 2015

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Emergencia obstétrica catastrófica. La AFE es un diagnóstico clínico de exclusión: no espere confirmación de laboratorio ni de imagen. La tríada es colapso cardiovascular + hipoxia + coagulopatía (CID) de aparición súbita durante el parto, la cesárea o el posparto inmediato (hasta ~30 min tras la expulsión de placenta). El manejo es de soporte y debe iniciarse en segundos.

Definición y presentación

Síndrome raro (~1–2 por cada 40 000–80 000 partos) pero de altísima letalidad, causado por la entrada de líquido amniótico y elementos fetales a la circulación materna, que desencadena una respuesta anafilactoide con fallo de ventrículo derecho (VD), vasoespasmo pulmonar, colapso hemodinámico y una coagulopatía de consumo desproporcionada. El curso clásico es bifásico: colapso cardiorrespiratorio inicial → seguido (en quien sobrevive) de CID y hemorragia masiva.

Fase	Fisiopatología	Clínica dominante
1 · Fallo VD / hipoxia	Vasoconstricción pulmonar aguda → hipertensión pulmonar y sobrecarga/fallo del VD; hipoxemia grave.	Disnea súbita, cianosis, hipotensión, paro; pérdida súbita de EtCO₂ y SpO₂.
2 · Fallo VI / shock	Disfunción del VI (isquemia por hipoxia + desplazamiento septal), gasto bajo.	Shock cardiogénico, edema pulmonar; en supervivientes de la fase 1.
3 · CID / hemorragia	Coagulopatía de consumo fulminante (activación del factor tisular / hiperfibrinólisis).	Sangrado en sitio quirúrgico, atonía, hemorragia difusa; puede dominar el cuadro.

Pacheco LD, et al. SMFM Clinical Guideline No. 9. Am J Obstet Gynecol 2016;215(2):B16-B24. · Chestnut's Obstetric Anesthesia — Amniotic Fluid Embolism.

Criterios diagnósticos (registro AFE / exclusión)

No existe prueba confirmatoria. Se han propuesto criterios uniformes para investigación (registro/fundación AFE, avalados por SMFM) que también orientan la sospecha clínica. Deben cumplirse los cuatro:

#	Criterio (registro AFE)
1	Paro cardiorrespiratorio súbito, O hipotensión (PAS < 90 mmHg) + compromiso respiratorio (disnea, cianosis o SpO₂ < 90%).
2	Coagulopatía manifiesta (CID por criterios ISTH obstétricos) o hemorragia grave, en ausencia de otra causa.
3	Inicio durante el trabajo de parto o dentro de los 30 min tras la expulsión de la placenta.
4	Ausencia de fiebre (≥ 38 °C) durante el trabajo de parto (para excluir sepsis).

Clark SL, et al. Proposed diagnostic criteria for research studies (AFE Registry). Am J Obstet Gynecol 2016;215(4):408-412. · SMFM 2016.

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Estos criterios son para investigación/registro. En la cama no retrase la reanimación por cumplirlos: son un diagnóstico de exclusión y el tratamiento es idéntico (soporte) mientras se descartan las causas alternativas.

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Diferencial de colapso periparto: tromboembolia pulmonar, embolia aérea, IAM / disección, anafilaxia (a fármacos), toxicidad por anestésico local (LAST), bloqueo espinal total, eclampsia, sepsis, hemorragia oculta, aspiración. La coexistencia de CID temprana y desproporcionada orienta a AFE.

Manejo inmediato — RCP de alta calidad

El paro por AFE es un paro en la embarazada: se aplican las modificaciones AHA. La prioridad es RCP de alta calidad, oxigenación y, si no hay retorno de la circulación, vaciar el útero para permitir la reanimación materna.

Paso	Acción	Detalle / dosis
Activar	Código de paro obstétrico; equipo multidisciplinar	Obstetricia + anestesia + neonatología + banco de sangre; activar PTM temprano.
Compresiones	RCP inmediata, manos altas en el esternón	100–120/min, profundidad ≥ 5 cm; relación 30:2 o continua si vía aérea avanzada.
Desplazamiento uterino	Desplazamiento uterino manual a la IZQUIERDA (DUI)	Manual y continuo si útero ≥ ombligo (~≥ 20 sem); descomprime cava/aorta. Preferible a la inclinación lateral.
Vía aérea / O₂	Intubación precoz, FiO₂ 1.0	Vía aérea difícil en embarazada; capnografía. Ventilar sin hiperventilar.
Fármacos ACLS	Adrenalina 1 mg IV cada 3–5 min; antiarrítmicos según ritmo	Desfibrilar ritmos desfibrilables con energía estándar; no modificar dosis por el embarazo.
Cesárea perimortem	Si no hay RCE en ~4 min → histerotomía de reanimación	Objetivo: extracción fetal en < 5 min del paro (útero ≥ ~20 sem). Mejora hemodinámica materna.

Jeejeebhoy FM, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: AHA Scientific Statement. Circulation 2015;132(18):1747-1773. · SMFM 2016.

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Cesárea perimortem (histerotomía de reanimación): decidir a los ~4 minutos de paro sin RCE, con la meta de extracción fetal antes de los 5 minutos. Se realiza in situ, sin trasladar y sin esperar quirófano. Descomprime la aorto-cava, mejora el retorno venoso y el gasto materno — es una maniobra de reanimación materna, no solo fetal.

Soporte hemodinámico — proteger el ventrículo derecho

Tras (o sin) el paro, el problema central de la fase temprana es el fallo agudo del VD por hipertensión pulmonar. La estrategia difiere del shock hemorrágico puro: evitar la sobrecarga de fluidos, que distiende el VD ya fallido y empeora el gasto. Guiar con ecocardiografía cuando esté disponible.

Objetivo	Agente	Dosis / notas
Presión de perfusión (vasopresor 1.ª línea)	Noradrenalina	0.05–0.5 µg/kg/min IV en infusión, titular a PAM ≥ 65 mmHg.
Vasopresor pulmonar-neutro	Vasopresina	Bolo 1–2 U IV o infusión ~0.01–0.04 U/min; sube la RVS sin aumentar la RVP.
Inotropía del VD	Dobutamina	2–20 µg/kg/min; mejora contractilidad del VD y gasto (vigilar hipotensión/taquicardia).
Inotropía / inodilatador alterno	Milrinona	0.25–0.75 µg/kg/min; inodilatador pulmonar (riesgo de hipotensión sistémica).
Reducir poscarga del VD	Vasodilatador pulmonar inhalado	Óxido nítrico inhalado 5–40 ppm o epoprostenol inhalado; baja la RVP sin hipotensión sistémica.
Fluidos	Cristaloide con MUCHA cautela	Solo si hipovolemia clara; bolos pequeños. La sobrecarga distiende el VD y mata.

Pacheco LD, et al. SMFM 2016 (soporte del VD, evitar sobrecarga). · Chestnut's Obstetric Anesthesia. · Miller's Anesthesia — obstetric emergencies.

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Regla del VD: presión (noradrenalina/vasopresina) + inotropía (dobutamina) + reducción de la poscarga pulmonar(NO inhalado / epoprostenol) > volumen. Cada bolo de fluido de más en un VD dilatado desplaza el septum, comprime el VI y baja el gasto.

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Considerar soporte mecánico (ECMO veno-arterial) de forma precoz en el colapso refractario si el centro dispone de él: es puente de rescate mientras cede la hipertensión pulmonar. SMFM 2016 (considerar ECMO/rescate).

Manejo de la CID — reposición agresiva

La coagulopatía de la AFE es fulminante y desproporcionada al sangrado visible. Anticipar la hemorragia masiva: activar el protocolo de transfusión masiva (PTM) de entrada y reponer de forma dirigida (idealmente por ROTEM/TEG). El fibrinógeno cae precoz y profundamente en obstetricia.

Componente	Objetivo / dosis	Notas
Transfusión masiva (ratio)	PRBC : PFC : Plaquetas ≈ 1 : 1 : 1	Activar PTM temprano; no esperar el laboratorio (siempre va por detrás).
Fibrinógeno	Mantener > 2.0 g/L (obstétrico)	Fibrinógeno concentrado 25–50 mg/kg o crioprecipitado (pool 10 U sube ≈ 0.5–1 g/L).
Ácido tranexámico (TXA)	1 g IV en 10 min; repetir 1 g si sangra a los 30 min	WOMAN trial: reduce muerte por hemorragia obstétrica; darlo temprano.
Plaquetas	Mantener > 50 ×10⁹/L con sangrado activo	1 aféresis/pool sube ≈ +30–50 ×10⁹/L.
Calcio iónico	Mantener > 1.0–1.1 mmol/L	El citrato de los productos quela el Ca²⁺; reponer con calcio IV.
Atonía uterina	Uterotónicos + medidas mecánicas	Oxitocina, ergonovina, carboprost/misoprostol, balón, suturas; la atonía agrava la CID.

SMFM 2016. · WOMAN Trial Collaborators. Tranexamic acid for postpartum haemorrhage. Lancet 2017;389:2105-2116. · RCOG/AABB — massive obstetric haemorrhage.

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Triada letal (hipotermia + acidosis + coagulopatía) como en trauma: mantener T > 35 °C, corregir acidosis y calcio, y no diluir con cristaloide. En AFE el consumo de fibrinógeno domina — repóngalo agresivamente y guíese por ROTEM/TEG si lo tiene.

Protocolo A-OK (adyuvante propuesto)

El "A-OK" es un protocolo farmacológico adyuvante propuesto (serie de casos, no ensayo controlado) dirigido a antagonizar los mediadores (serotonina, tromboxano) implicados en el vasoespasmo pulmonar de la AFE. No sustituye la reanimación de soporte; se añade a ella. La regla mnemotécnica: A-O-K.

Letra	Fármaco	Dosis	Racional
A	Atropina	1 mg IV	Bloquea el reflejo vagal / bradicardia; reduce el tono vagal pulmonar.
O	Ondansetrón	8 mg IV	Antagonista 5-HT₃; antagoniza la serotonina implicada en el vasoespasmo pulmonar.
K	Ketorolaco	30 mg IV	AINE; inhibe el tromboxano (vasoconstrictor/agregante) vía COX.

Rezai S, et al. Atropine, ondansetron, and ketorolac ("A-OK") in amniotic fluid embolism. Case Rep Obstet Gynecol 2017;2017:8458375 (Copel/Rezai protocol).

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Nivel de evidencia bajo (reportes de caso). El A-OK es un adyuvante, no la base del tratamiento. Precaución con ketorolaco si CID/hemorragia establecida (antiagregante y nefrotóxico): individualizar. La prioridad absoluta sigue siendo RCP de calidad, oxigenación, soporte del VD y control de la CID.

Ecocardiografía y monitorización

La ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) es la herramienta de imagen más útil en el colapso agudo: dirige el soporte hemodinámico en tiempo real y ayuda a excluir otras causas (taponamiento, IAM, TEP masiva).

Hallazgo eco	Interpretación	Conducta
VD dilatado, hipocinético	Fallo agudo del VD por hipertensión pulmonar	Vasopresor + inotrópico VD + reducir poscarga pulmonar; NO sobrecargar volumen
Septum aplanado / "D-shape"	Sobrecarga de presión del VD, compromiso del VI	Confirma fisiología de fallo derecho; evitar fluidos
McConnell (ápex VD conservado)	Sugiere sobrecarga aguda de VD (también en TEP)	Integrar con clínica; considerar TEP en el diferencial
VI hiperdinámico y colapsado	Hipovolemia / vasoplejia (fase tardía)	Puede requerir volumen y vasopresor — reevaluar continuamente

SMFM 2016 (ecocardiografía dirigida). · Chestnut's Obstetric Anesthesia.

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Monitorización adicional: capnografía (la caída súbita de EtCO₂ puede ser el primer signo), gasometría seriada, calcio iónico, fibrinógeno y ROTEM/TEG para dirigir la reposición, y línea arterial en cuanto sea posible sin retrasar la reanimación.

Resumen de dosis y umbrales clave

Ítem	Valor	Fuente
Cesárea perimortem	Decidir a ~4 min de paro, feto fuera < 5 min	AHA 2015
Desplazamiento uterino	Manual a la izquierda si útero ≥ ombligo	AHA 2015
Adrenalina (paro)	1 mg IV c/3–5 min	ACLS / AHA
Noradrenalina	0.05–0.5 µg/kg/min	SMFM 2016
Vasopresina	1–2 U bolo / 0.01–0.04 U/min	SMFM 2016
Dobutamina (inotrópico VD)	2–20 µg/kg/min	SMFM 2016
Transfusión masiva	PRBC:PFC:PLT ≈ 1:1:1	SMFM 2016 / RCOG
Fibrinógeno objetivo	> 2.0 g/L (obstétrico)	SMFM 2016 / RCOG
TXA	1 g IV en 10 min (+1 g a 30 min)	WOMAN 2017
A-OK — Atropina	1 mg IV	Rezai 2017
A-OK — Ondansetrón	8 mg IV	Rezai 2017
A-OK — Ketorolaco	30 mg IV	Rezai 2017

Referencias

Pacheco LD, Saade G, Hankins GDV, Clark SL; Society for Maternal-Fetal Medicine. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. SMFM Clinical Guideline No. 9. Am J Obstet Gynecol 2016;215(2):B16-B24.
Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies (AFE Registry / AFE Foundation). Am J Obstet Gynecol 2016;215(4):408-412.
Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2015;132(18):1747-1773.
Rezai S, Hughes AC, Larsen TB, et al. Atropine, Ondansetron, and Ketorolac ("A-OK"): Novel Combination Therapy for Amniotic Fluid Embolism. Case Rep Obstet Gynecol 2017;2017:8458375.
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389(10084):2105-2116.
Chestnut DH, et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice — Amniotic Fluid Embolism.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Obstetric emergencies.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52.