Embolia gaseosa venosa (VAE)
riesgo · detección escalonada · inundar campo · O₂ 100% · posición de Durant · aspiración por CVC · FOP
// el aire entra silencioso; la primera pista suele ser un número en el capnógrafo cayendo
Situaciones de riesgo
El riesgo aparece cuando coinciden un campo quirúrgico por encima del corazón (gradiente de presión subatmosférico en las venas) y venas abiertas que no colapsan (senos durales, venas emisarias del cráneo, diploe óseo, útero grávido). Reconocer el escenario de riesgo antes de la incisión permite montar la monitorización adecuada.
| Escenario | Mecanismo | Nota |
|---|---|---|
| Neurocirugía en posición sentada | Cabeza muy por encima del corazón; senos durales y venas emisarias no colapsables. | Escenario clásico de mayor riesgo; exige monitorización de alta sensibilidad. |
| Laparoscopia | Insuflación de CO₂; embolia de gas por insuflación intravascular o lesión venosa. | El CO₂ se reabsorbe rápido, pero un bolo grande igual causa colapso. |
| Cesárea / cirugía obstétrica | Senos venosos uterinos abiertos, útero exteriorizado por encima del nivel cardíaco. | VAE subclínica frecuente; sospechar ante desaturación/disnea intraoperatoria. |
| Cirugía de cuello y grandes vasos | Venas del cuello (yugulares) abiertas por encima del corazón. | Cirugía cervical, de columna cervical, tiroidea, disección de vasos. |
| Accesos venosos / catéteres centrales | Entrada de aire por línea abierta o retirada de catéter central. | Purgar líneas; posición y Valsalva al retirar CVC. |
Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. (posición sentada, neuroanestesia).
Detección — de la más a la menos sensible
Ningún monitor único basta: se combinan por sensibilidad decreciente. El ecocardiograma transesofágico (TEE) es el más sensible (detecta burbujas mínimas y embolia paradójica); el Doppler precordial es el más sensible no invasivo. La caída brusca del ETCO₂ es el signo práctico más útil en la mayoría de quirófanos. Los signos clínicos tardíos (hipotensión, soplo, hipoxia, arritmia) implican ya una embolia de volumen significativo.
| Sensibilidad | Monitor / signo | Qué muestra |
|---|---|---|
| ★★★★★ (máxima) | TEE (ecocardiografía transesofágica) | Burbujas en cavidades derechas; detecta VAE mínima y el paso paradójico a cavidades izquierdas (FOP). |
| ★★★★ (no invasivo más sensible) | Doppler precordial | Cambio del tono/«roaring» característico al pasar burbujas por el corazón derecho. |
| ★★★ | Caída súbita del ETCO₂ (capnografía) | El aire aumenta el espacio muerto → cae el CO₂ espirado; signo práctico más útil intra-op. |
| ★★ (tardíos) | Hipotensión · «mill-wheel murmur» · hipoxia (↓ SpO₂) · arritmias | El soplo «en rueda de molino» y el colapso hemodinámico indican embolia ya voluminosa. |
Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Manejo inmediato — secuencia
Objetivos simultáneos: frenar la entrada de aire, evacuar el aire ya embolizado y sostener la hemodinamia. Comunicar al cirujano en voz alta es el primer gesto: el control de la fuente es tan «tratamiento» como el vasopresor.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Avisar al cirujano | Declarar «sospecha de embolia gaseosa»; el equipo quirúrgico actúa sobre la fuente de inmediato. |
| 2 · Inundar / sellar el campo | Inundar el campo quirúrgico con salino y aplicar cera ósea a los bordes óseos sangrantes para ocluir las venas abiertas. |
| 3 · Comprimir yugulares | Compresión bilateral de las venas yugulares (en cirugía de cabeza/cuello) para elevar la presión venosa cerebral y frenar la entrada de aire. |
| 4 · O₂ 100% y suspender N₂O | FiO₂ 100%; SUSPENDER el óxido nitroso de inmediato (difunde a la burbuja y la agranda). |
| 5 · Posición de Durant | Decúbito lateral izquierdo + Trendelenburg: atrapa el aire en el ápex del VD y lo aleja del tracto de salida. |
| 6 · Aspirar por catéter central | Aspirar aire por un catéter venoso central con la punta en la unión cava superior–aurícula derecha. |
| 7 · Soporte hemodinámico | Fluidos IV, vasopresores/inotrópicos según necesidad; RCP si hay paro. |
| 8 · Bajar el campo | Si es posible, colocar el sitio quirúrgico al nivel/por debajo del corazón para anular el gradiente. |
Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177. · Durant TM, et al. Am Heart J 1947;33(3):269-281. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Posición de Durant y aspiración por catéter central
La posición de Durant (decúbito lateral izquierdo con Trendelenburg) desplaza el aire hacia el ápex del ventrículo derecho, alejándolo del tracto de salida pulmonar y deshaciendo el «air lock» que impedía la eyección. En paralelo, un catéter venoso central con la punta bien posicionada permite aspirar el aire directamente del corazón derecho.
| Maniobra | Detalle | Objetivo |
|---|---|---|
| Posición de Durant | Decúbito lateral izquierdo + Trendelenburg | Atrapar el aire en el ápex del VD y liberar el tracto de salida (deshacer el air lock). |
| Aspiración por CVC | Punta del catéter en la unión vena cava superior–aurícula derecha | Extraer el aire embolizado directamente del corazón derecho. |
| Comprimir yugulares | Compresión venosa yugular bilateral (cabeza/cuello) | Elevar la presión venosa y frenar el ingreso de más aire por el sitio quirúrgico. |
| Bajar el sitio quirúrgico | Colocar el campo al nivel o por debajo del corazón | Anular el gradiente de presión que succiona el aire. |
Durant TM, Long J, Oppenheimer MJ. Am Heart J 1947;33(3):269-281. · Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177.
Embolia paradójica y foramen oval permeable (FOP)
Si hay un foramen oval permeable (~25–30% de la población) u otro shunt derecha-izquierda, el aire puede pasar a la circulación arterial: embolia paradójica, con oclusión de arterias coronarias o cerebrales (ACV/isquemia miocárdica). La presión derecha elevada por la propia VAE favorece el paso a través del FOP.
Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Prevención en el caso de riesgo
La mejor VAE es la que no ocurre. En escenarios de alto riesgo (sobre todo posición sentada), la prevención y la monitorización preventiva reducen la gravedad del evento.
| Medida | Detalle |
|---|---|
| Monitorización sensible | Doppler precordial ± TEE + capnografía continua en casos de alto riesgo (posición sentada). |
| CVC profiláctico | Colocar el catéter central (punta en unión cava-AD) antes de iniciar, para aspirar aire si ocurre VAE. |
| Evitar / ser cauto con N₂O | En cirugía de alto riesgo, evitar el óxido nitroso o estar listo para suspenderlo de inmediato. |
| Volemia y presión venosa | Mantener volemia adecuada; evitar hipovolemia que aumenta el gradiente subatmosférico. |
| Optimizar la posición | Minimizar la altura del campo sobre el corazón cuando sea quirúrgicamente posible. |
| Purgar líneas / retirada de CVC | Purgar circuitos IV; retirar catéteres centrales con el paciente en decúbito/Trendelenburg y Valsalva, sellar el sitio. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Mirski MA, et al. Anesthesiology 2007;106(1):164-177.
Resumen de puntos clave
| Parámetro | Conducta | Fuente |
|---|---|---|
| Monitor más sensible | TEE (ecocardiografía transesofágica) | Mirski 2007 |
| Más sensible no invasivo | Doppler precordial | Mirski 2007 |
| Signo práctico intra-op | Caída súbita del ETCO₂ | Mirski 2007 / Miller |
| Signos tardíos | Hipotensión · mill-wheel murmur · hipoxia · arritmia | Mirski 2007 |
| Primer gesto | Avisar al cirujano + inundar campo / cera ósea | Miller |
| Óxido nitroso | SUSPENDER de inmediato + FiO₂ 100% | Mirski 2007 / Miller |
| Posición | Durant: decúbito lateral izquierdo + Trendelenburg | Durant 1947 |
| Aspiración de aire | Por CVC con punta en unión cava-AD | Mirski 2007 |
| Soporte | Fluidos + vasopresores; RCP si paro | Miller |
| Embolia paradójica | Considerar FOP → aire arterial (cerebral/coronario) | Mirski 2007 |
Referencias
- Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJK. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007;106(1):164-177.
- Durant TM, Long J, Oppenheimer MJ. Pulmonary (venous) air embolism. Am Heart J 1947;33(3):269-281.
- Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Neurosurgical Anesthesia / Venous Air Embolism. Elsevier, 2020.
- Roth S, et al. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease — embolia gaseosa venosa y posición sentada.
- Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342(7):476-482.