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Dolor agudo postoperatorio (multimodal)

multimodal ahorradora de opioides · base + adyuvantes · regional/bloqueos · PCA · escalas · ERAS
// el opioide no es una estrategia analgésica, es lo que queda cuando no montaste una

REFERENCIAPROSPECTASA/APS/ASRAERAS

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Principio. La analgesia multimodal combina fármacos y técnicas de mecanismos de acción distintos para lograr sinergia, reducir la dosis de cada agente y minimizar los opioides (opioid-sparing) y sus efectos adversos. La base regular (paracetamol + AINE/COX-2 pautados, no a demanda) se complementa con adyuvantes seleccionados, anestesia regional/bloqueos y opioides solo de rescate, titulados. El objetivo es el control del dolor funcional (permitir respirar, toser, movilizar), no la EVA cero.

Chou R, et al. (ASA/APS/ASRA). J Pain 2016;17(2):131-157. · Joshi GP, Kehlet H. PROSPECT.

Base analgésica — paracetamol + AINE/COX-2

La columna vertebral del esquema es el paracetamol pautado combinado con un AINE o inhibidor selectivo de COX-2 (salvo contraindicación). Ambos se administran de forma regular y programada, no a demanda, para mantener niveles analgésicos estables y reducir el consumo de opioides. Esta combinación es más eficaz que cualquiera de los dos por separado.

Fármaco	Dosis	Nota
Paracetamol	1 g IV/VO c/6-8 h (máx. 4 g/día; ≤ 3 g/día si peso bajo, hepatopatía, alcohol)	Base regular. Reducir en insuficiencia hepática y peso < 50 kg.
AINE no selectivo	Ketorolaco 15-30 mg IV c/6 h (máx. 5 días) · ibuprofeno 400-600 mg c/6-8 h · diclofenaco	Potente ahorrador de opioides. Vigilar sangrado, renal, GI.
COX-2 selectivo	Celecoxib 200-400 mg · parecoxib 40 mg IV	Menor riesgo de sangrado/GI; preferible si riesgo hemorrágico.

Chou R, et al. J Pain 2016;17(2):131-157. · PROSPECT (paracetamol + AINE/COX-2 como base).

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Contraindicaciones de AINE/COX-2: insuficiencia renal, hipovolemia/hipoperfusión, sangrado activo o riesgo hemorrágico alto, úlcera péptica, ciertas anastomosis GI (según cirujano), alergia, insuficiencia cardíaca descompensada. En estos casos mantener paracetamol y reforzar con adyuvantes y regional.

Adyuvantes sistémicos ahorradores de opioides

Sobre la base se añaden adyuvantes seleccionados según el paciente y el procedimiento. No se usan todos a la vez: se eligen los que aportan a ese caso concreto (dolor de gran intensidad, componente neuropático, tolerancia a opioides, contraindicación de AINE). Las dosis siguientes son perioperatorias, con transición a la fase postoperatoria según protocolo.

Adyuvante	Dosis	Rol / evidencia
Dexametasona	0.1-0.2 mg/kg IV (≈ 4-10 mg) dosis única perioperatoria	Antiemético + analgésico ahorrador de opioides. Vigilar glucemia.
Ketamina (dosis baja)	Bolo 0.15-0.5 mg/kg IV, infusión 0.1-0.2 mg/kg/h intra/postoperatoria	Antagonista NMDA. Útil en dolor intenso, tolerantes a opioides, cirugía mayor.
Lidocaína IV perioperatoria	Bolo 1-1.5 mg/kg IV, infusión 1-2 mg/kg/h	Analgésico, antihiperalgésico, procinético. Sobre todo en cirugía abdominal.
Gabapentinoides (selectivos)	Gabapentina 100-300 mg o pregabalina 75-150 mg VO preop, uso selectivo	Componente neuropático / crónico. NO de rutina: sedación y depresión respiratoria.
Sulfato de magnesio	Bolo 30-50 mg/kg IV, ± infusión 8-15 mg/kg/h	Antagonista NMDA. Ahorro de opioides; vigilar bloqueo NM y bradicardia/hipotensión.
Alfa-2 (dexmedetomidina)	Dexmedetomidina 0.2-0.7 µg/kg/h IV (± bolo 0.5-1 µg/kg lento)	Analgesia, sedación cooperativa, ahorro de opioides. Vigilar bradicardia/hipotensión.
Alfa-2 (clonidina)	1-2 µg/kg IV/neuroaxial (o VO), como adyuvante	Alternativa alfa-2; prolonga bloqueos regionales como aditivo.

Chou R, et al. J Pain 2016;17(2):131-157. · Beloeil H. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019;33(3):353-360. · Weibel S, et al. (lidocaína IV) Cochrane 2018. · PROSPECT.

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Gabapentinoides: uso selectivo, no rutinario. La evidencia reciente (y la propia guía ASA/APS/ASRA matizada por metaanálisis posteriores) muestra beneficio analgésico marginal con mayor sedación y depresión respiratoria, especialmente combinados con opioides y en ancianos/apnea del sueño. Reservar para componente neuropático o dolor crónico preexistente.

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Lidocaína IV — seguridad. Usar bomba, dosis por peso ideal/ajustado, monitorizar por toxicidad sistémica de anestésico local (LAST): acúfenos, sabor metálico, mareo, convulsiones, arritmia. No combinar con anestésico local de bloqueo/epidural sin contabilizar la dosis total. Precaución en hepatopatía, cardiopatía de conducción, epilepsia.

Anestesia regional y bloqueos

La anestesia regional es el pilar más potente de la estrategia ahorradora de opioides y la base del enfoque procedimiento-específico (PROSPECT): la mejor técnica depende de la cirugía. Incluye neuroaxial (epidural), bloqueos de nervio periférico y bloqueos de plano fascial (guiados por ecografía), en dosis única o con catéter para infusión continua.

Técnica	Ejemplos / indicación	Nota
Neuroaxial (epidural)	Analgesia epidural continua en cirugía torácica/abdominal mayor abierta	Anestésico local ± opioide/adyuvante; vigilar hipotensión, bloqueo, anticoagulación (ASRA).
Bloqueo de nervio periférico	Interescalénico (hombro), femoral/aductor (rodilla), ciático, etc.	Dosis única o catéter perineural. Excelente ahorro de opioides en cirugía de extremidad.
Bloqueos de plano fascial	TAP, recto anterior, ESP (erector spinae), PECS/serrato, cuadrado lumbar	Guiados por ecografía; parte del abordaje PROSPECT en abdomen/tórax/mama.
Infiltración local	Infiltración de la herida por el cirujano ± catéter de infiltración	Sencilla, útil cuando no procede bloqueo mayor; complementa el esquema.

Joshi GP, Kehlet H. PROSPECT (procedimiento-específico). · Chou R, et al. J Pain 2016. · ASRA (anticoagulación y anestesia regional).

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Anticoagulación y neuroaxial/bloqueos profundos. Respetar los intervalos ASRA entre anticoagulantes/antiagregantes y la punción o retirada de catéter para evitar hematoma neuroaxial. Sumar siempre las dosis de anestésico local de todas las fuentes (bloqueo + lidocaína IV + infiltración) para no superar el umbral de LAST.

Opioides de rescate y PCA

Con una base multimodal sólida, los opioides quedan como rescate, no como columna vertebral. Se administran titulados a la respuesta, con la mínima dosis eficaz, y se reevalúan de forma continua. La PCA IV (analgesia controlada por el paciente) mejora la titulación individual y la satisfacción en dolor moderado-intenso.

Aspecto	Detalle
Titulación de rescate	Bolos pequeños repetidos titulados a EVA/función y sedación (p. ej. morfina 1-3 mg IV o equivalente), reevaluando entre dosis.
PCA IV	Bolo a demanda con lockout, típicamente SIN infusión basal en naïve (menor riesgo de depresión respiratoria). Ej.: morfina bolo ~1 mg, lockout ~6-10 min.
Monitorización	Escala de sedación + frecuencia respiratoria; la sobresedación precede a la depresión respiratoria. Precaución en apnea del sueño, obesidad, edad avanzada.
Vía y descenso	Pasar a VO en cuanto tolere; retirar opioides pronto según el esquema multimodal. Evitar prescripción excesiva al alta.

Chou R, et al. (ASA/APS/ASRA). J Pain 2016;17(2):131-157. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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PCA sin basal en el paciente naïve. La infusión basal continua en pacientes sin tolerancia previa aumenta el riesgo de depresión respiratoria sin mejorar la analgesia. Vigilar sedación (no solo dolor) y sumar sedantes concomitantes (benzodiacepinas, gabapentinoides) que potencian la depresión respiratoria.

Evaluación del dolor — escalas

Evaluar el dolor de forma regular y estructurada, en reposo y en movimiento (toser, movilizar), y reevaluar tras cada intervención. El objetivo es funcional: permitir la respiración profunda, la tos y la movilización precoz, no una EVA arbitraria de cero.

Escala	Uso
EVA / EVN (0-10)	Autorreporte estándar en el paciente comunicativo; medir en reposo y en movimiento.
Escala verbal / caras	Alternativa en dificultad con la numérica (ancianos, barrera idiomática).
BPS / CPOT	Escalas conductuales en el paciente no comunicativo/sedado/ventilado.
Función	Capacidad de toser, respirar profundo y movilizarse: la meta terapéutica real.

Chou R, et al. (ASA/APS/ASRA). J Pain 2016;17(2):131-157.

Enhanced Recovery (ERAS) e integración

La analgesia multimodal ahorradora de opioides es un componente central de los protocolos ERAS. El control eficaz del dolor con mínimos opioides reduce el íleo, las náuseas y la sedación, y habilita la movilización precoz, la nutrición oral temprana y la retirada de sondas/catéteres, acortando la estancia. La analgesia se planifica desde el preoperatorio (educación, base pautada, técnica regional) y no como reacción al dolor establecido.

Fase	Acción analgésica ERAS
Preoperatorio	Educación y expectativas; iniciar base multimodal; planificar técnica regional/bloqueo.
Intraoperatorio	Regional/bloqueo, adyuvantes (ketamina, lidocaína IV, magnesio, dexametasona), anestesia ahorradora de opioides.
Postoperatorio	Base pautada (paracetamol + AINE/COX-2), opioide solo de rescate titulado, reevaluación regular, movilización precoz.

Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. ERAS. JAMA Surg 2017;152(3):292-298. · Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019.

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Planificar antes, no reaccionar después. El dolor postoperatorio se previene: base pautada, técnica regional adecuada al procedimiento y adyuvantes elegidos por caso. Perseguir la función (respirar, toser, caminar) y limitar el opioide al rescate reduce complicaciones y acelera la recuperación.

Resumen de dosis clave

Fármaco / técnica	Dosis	Fuente
Paracetamol (base)	1 g c/6-8 h (máx. 4 g/día)	ASA/APS/ASRA · PROSPECT
AINE (ketorolaco)	15-30 mg IV c/6 h (máx. 5 días)	ASA/APS/ASRA · PROSPECT
COX-2 (celecoxib)	200-400 mg VO	PROSPECT
Dexametasona	0.1-0.2 mg/kg IV (≈ 4-10 mg) única	ASA/APS/ASRA
Ketamina — bolo	0.15-0.5 mg/kg IV	Guía dolor agudo
Ketamina — infusión	0.1-0.2 mg/kg/h	Guía dolor agudo
Lidocaína IV — bolo	1-1.5 mg/kg IV	Guía dolor agudo / Cochrane
Lidocaína IV — infusión	1-2 mg/kg/h	Guía dolor agudo / Cochrane
Sulfato de magnesio	30-50 mg/kg bolo ± 8-15 mg/kg/h	Guía dolor agudo
Dexmedetomidina	0.2-0.7 µg/kg/h (± bolo 0.5-1 µg/kg)	Guía dolor agudo
Clonidina	1-2 µg/kg (adyuvante)	Guía dolor agudo
Gabapentinoides (selectivo)	Gabapentina 100-300 mg / pregabalina 75-150 mg	ASA/APS/ASRA (uso selectivo)
Opioide de rescate	Titulado a respuesta; PCA sin basal en naïve	ASA/APS/ASRA

Referencias

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline (ASA/APS/ASRA). J Pain 2016;17(2):131-157.
Joshi GP, Kehlet H, PROSPECT Working Group. Procedure-specific pain management (PROSPECT): evidence-based, procedure-specific postoperative pain guidelines. Anaesthesia / Br J Anaesth, colección PROSPECT (prospect.esraeurope.org).
Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019;33(3):353-360.
Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018;6:CD009642.
Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg 2017;152(3):292-298.
Horlocker TT, Vandermeulen E, Kopp SL, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy (ASRA, 4th ed.). Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Acute Postoperative Pain.