Disreflexia autonómica
lesión medular ≥ T6 · HTA paroxística + bradicardia refleja · retirar el estímulo · antihipertensivo rápido y corto
// una vejiga llena puede subir la TA a 300: el estímulo que no sientes es el que te mata
Fisiopatología y por qué T6
Por debajo del nivel de lesión, un estímulo nocivo (distensión vesical o intestinal, tracción quirúrgica, úlcera, contracción uterina) genera descarga simpática espinal masiva a través de la cadena esplácnica. En la médula intacta, centros supraespinales inhibirían esa descarga; en la lesión medular esa señal inhibitoria no cruza el nivel de lesión, de modo que la vasoconstricción por debajo queda desenfrenada → crisis hipertensiva.
El umbral de T6 es funcional: el lecho esplácnico (gran reservorio vascular) recibe inervación simpática de T5–L2. Solo cuando la lesión queda por encima de la salida esplácnica queda suficiente masa vascular desconectada del control supraespinal para producir hipertensión sistémica. Por debajo de T6 el síndrome es raro y leve.
| Territorio | Respuesta autonómica | Signo clínico |
|---|---|---|
| Por debajo de la lesión | Descarga simpática desenfrenada → vasoconstricción intensa | Palidez, piloerección, frialdad, hipertensión. |
| Por encima de la lesión | Reflejo parasimpático compensador (baroreceptores → vago) | Rubor facial, sudoración profusa, congestión nasal, cefalea. |
| Corazón | Bradicardia refleja vagal (respuesta a la HTA) | Bradicardia (a veces taquicardia/arritmia); pulso lento con TA alta. |
Consortium for Spinal Cord Medicine (PVA). Acute Management of Autonomic Dysreflexia. 2.ª ed; 2001. · Krassioukov A, et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(4):682-695.
Reconocimiento — clínica
El cuadro es súbito y clásico. Bajo anestesia general el paciente no refiere cefalea: la HTA paroxística inexplicada y la bradicardia son la pista. La combinación hipertensión + rubor/sudor por encima + palidez/piloerección por debajo es patognomónica en el contexto de lesión medular alta.
| Dominio | Manifestación |
|---|---|
| Cardiovascular | Hipertensión paroxística severa (a menudo sistólica > 200 mmHg); bradicardia refleja; arritmias. |
| Cefálico | Cefalea pulsátil intensa y brusca (síntoma cardinal en el paciente despierto). |
| Por encima de la lesión | Rubor facial, sudoración profusa, congestión nasal, visión borrosa, midriasis. |
| Por debajo de la lesión | Palidez, piloerección (piel de gallina), frialdad, vasoconstricción cutánea. |
| Bajo anestesia general | HTA y bradicardia inexplicadas; sudoración/rubor de la mitad superior; puede faltar la cefalea (paciente dormido). |
Consortium for Spinal Cord Medicine (PVA), 2001. · Petsas A, Drake J. BJA Educ 2014;14(3):137-139. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Manejo inmediato — secuencia
El manejo es escalonado y precede al fármaco: la mayoría de las crisis ceden al eliminar el estímulo. Actuar en segundos. Los pasos posturales y de retirada del estímulo se hacen en paralelo a preparar el antihipertensivo, no después.
| Paso | Acción | Racional |
|---|---|---|
| 1 · Sentar | Incorporar al paciente (sentado, cabecera elevada) y bajar las piernas. | Ortostatismo terapéutico: aprovecha la disautonomía para bajar la TA de inmediato. |
| 2 · Aflojar | Retirar ropa/vendajes/medias/fajas compresivos; quitar todo lo constrictivo. | Elimina un posible estímulo y facilita el descenso tensional. |
| 3 · Vejiga | Sondar si no hay sonda; si la hay, comprobar acodamiento/obstrucción, irrigar o recambiar. Vaciar la vejiga. | La distensión vesical es la causa más frecuente; vaciarla resuelve la mayoría. |
| 4 · Recto | Si persiste tras vaciar vejiga: tacto rectal con anestésico local (lidocaína gel) y desimpactar con suavidad. | La distensión/manipulación rectal es el segundo disparador; el gel evita agravar el reflejo. |
| 5 · Fármaco | Si la TA sigue alta pese a retirar el estímulo, antihipertensivo rápido y de acción corta (ver §4). | Control mientras se busca/elimina el foco; evitar hipotensión de rebote. |
| 6 · Monitorizar | TA cada 2–5 min durante la crisis y ≥ 2 h tras resolverla; buscar el estímulo si recurre. | La crisis recurre si el foco persiste; el rebote hipotensor es real. |
Consortium for Spinal Cord Medicine (PVA). Acute Management of Autonomic Dysreflexia. 2.ª ed; 2001.
Antihipertensivos — rápidos y de acción corta
Si la TA persiste elevada pese a retirar el estímulo, usar un agente de inicio rápido y vida media corta: la causa suele ser transitoria y, una vez eliminada, un fármaco de acción prolongada precipita hipotensión de rebote sobre un paciente con TA basal ya baja. Titular a la respuesta.
| Fármaco | Dosis / vía | Nota |
|---|---|---|
| Nitroprusiato de sodio | Infusión IV 0.25–0.5 µg/kg/min, titular al alza (rango 0.5–10 µg/kg/min) | Inicio y offset en segundos; control fino en quirófano con línea arterial. Vigilar cianuro en uso prolongado. |
| Nitroglicerina | Infusión IV 5 µg/min, titular · o pasta tópica al 2% (p. ej. 2.5 cm) sobre la piel por encima de la lesión | Muy usada y de acción corta. CONTRAINDICADA si el paciente tomó inhibidor de PDE5 (sildenafil/tadalafil) en 24–48 h. |
| Nifedipino | 10 mg cápsula, morder y tragar (vía oral); repetible según respuesta | Opción de referencia sin acceso IV. Evitar sublingual por absorción errática. Precaución en cardiopatía isquémica. |
| Labetalol | Bolo IV 5–20 mg, repetible; α + β bloqueo | Útil por su componente alfa; el beta puro puede empeorar la bradicardia refleja. |
| Hidralazina | Bolo IV 5–10 mg, repetible c/20–30 min | Vasodilatador directo; inicio algo más lento y puede dar taquicardia refleja. |
Consortium for Spinal Cord Medicine (PVA), 2001. · Krassioukov A, et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(4):682-695. · Petsas A, Drake J. BJA Educ 2014;14(3):137-139.
Prevención perioperatoria y elección anestésica
El objetivo intraoperatorio es bloquear el arco reflejo: cualquier cirugía por debajo del nivel de lesión (urológica, colorrectal, obstétrica, ortopédica de miembros inferiores), aunque el paciente «no sienta», requiere anestesia. La ausencia de dolor consciente no significa ausencia de estímulo aferente nocivo.
| Técnica | Efecto sobre la disreflexia | Comentario |
|---|---|---|
| Anestesia regional (raquídea) | Bloqueo más completo del arco reflejo aferente | Preferida cuando es factible; el bloqueo espinal interrumpe la señal nociva por debajo de la lesión. |
| Anestesia epidural | Eficaz pero puede dar bloqueo irregular/en parches | Alternativa regional; el nivel puede ser incompleto en el lesionado medular. |
| Anestesia general profunda | Bloquea el reflejo si la profundidad es adecuada | Válida; titular profundidad, no confiar en la ausencia de movimiento como signo de bloqueo suficiente. |
| Anestesia local / sin anestesia | Insuficiente para procedimientos con estímulo visceral | Riesgo alto de disreflexia; evitar la falsa seguridad de que «no siente». |
Petsas A, Drake J. BJA Educ 2014;14(3):137-139. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Anesthesia for Patients with Spinal Cord Injury. · Krassioukov A, et al. Arch Phys Med Rehabil 2009.
Resumen de dosis y umbrales clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Nivel de lesión de riesgo | En o por encima de T6 | CSCM/PVA |
| Umbral tensional de alarma | ↑ 20–40 mmHg sobre la basal del paciente | CSCM/PVA |
| 1.er gesto | Sentar al paciente + bajar piernas | CSCM/PVA |
| Causa nº 1 a descartar | Distensión / obstrucción vesical | CSCM/PVA |
| Nitroprusiato de sodio | IV 0.25–0.5 µg/kg/min, titular | CSCM/PVA · Miller |
| Nitroglicerina | IV 5 µg/min titular · o pasta 2% tópica | CSCM/PVA |
| Nifedipino | 10 mg morder y tragar (VO) | CSCM/PVA |
| Labetalol | 5–20 mg IV bolo, repetible | Krassioukov 2009 |
| Hidralazina | 5–10 mg IV bolo, repetible c/20–30 min | Krassioukov 2009 |
| Anestesia de elección | Regional (raquídea) preferida | Miller · BJA Educ 2014 |
| Monitorización post-crisis | TA ≥ 2 h por riesgo de rebote | CSCM/PVA |
Referencias
- Consortium for Spinal Cord Medicine. Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities. 2nd ed. Washington, DC: Paralyzed Veterans of America; 2001.
- Krassioukov A, Warburton DE, Teasell R, Eng JJ; SCIRE Research Team. A systematic review of the management of autonomic dysreflexia after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(4):682-695.
- Petsas A, Drake J. Perioperative management for patients with a chronic spinal cord injury / autonomic dysreflexia. BJA Education (Contin Educ Anaesth Crit Care Pain) 2014;14(3):137-139.
- Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Anesthesia for Patients with Spinal Cord Injury. Elsevier; 2020.
- Krassioukov A, Biering-Sørensen F, Donovan W, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2012;35(4):201-210.