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Delirium postoperatorio y agitación al despertar

CAM-ICU · PAED · factores de riesgo · prevención · manejo agudo · dexmedetomidina
// el paciente que se arranca la vía no está 'inquieto': está diciendo algo

REFERENCIAESAIC 2017CAM-ICUPAED

ℹ

Son dos entidades distintas. El delirium postoperatorio (DPO) es un trastorno agudo y fluctuante de la atención y la cognición, típico de adultos mayores, que aparece en las primeras horas–días; se pesquisa con CAM-ICU o CAM. La agitación al despertar (emergence delirium) es un estado transitorio de agitación psicomotora durante la salida de la anestesia, característico del niño tras sevoflurano; se cuantifica con la escala PAED. Comparten manejo (descartar causas orgánicas primero) pero difieren en riesgo, curso y pronóstico.

1 · Delirium postop (adulto) vs agitación al despertar (niño)

// misma cara, distinto libro: uno predice mortalidad, el otro suele autolimitarse

Rasgo	Delirium postop (DPO)	Emergence delirium
Población típica	Adulto mayor (≥ 65 a), fragilidad, deterioro cognitivo previo.	Pediátrico (2–7 a), preescolar; también adultos ansiosos.
Momento	Postop inmediato hasta 5–7 días (a menudo día 1–3).	En la emergencia / primeros 10–30 min tras extubar.
Cuadro	Inatención fluctuante, pensamiento desorganizado, ± alteración de conciencia; hipo/hiper/mixto.	Agitación, llanto inconsolable, no reconoce a los padres, desorientación no dirigible.
Herramienta	CAM-ICU (intubado/UCI) o CAM / 4AT (planta).	Escala PAED (≥ 10 sugiere emergence delirium).
Curso / pronóstico	Asociado a mortalidad, estancia prolongada y deterioro cognitivo a largo plazo.	Suele autolimitarse en < 30 min; riesgo de autolesión / retirada de vías durante el episodio.

Ref: Aldecoa C, et al. ESAIC POD Guideline. Eur J Anaesthesiol 2017;34:192-214 · Ely EW, et al. JAMA 2001;286:2703 (CAM-ICU) · Sikich N, Lerman J. Anesthesiology 2004;100:1138 (PAED).

2 · Evaluación del DPO — CAM-ICU

// delirium = fallo agudo de atención; si no lo buscas activamente, el hipoactivo se te escapa

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El CAM-ICU es positivo si están presentes las Características 1 y 2 más la 3 ó 4. Requiere primero un nivel de conciencia evaluable (RASS ≥ −3; si RASS −4/−5 el paciente no es valorable). El subtipo hipoactivo es el más frecuente y el que más se pasa por alto en el adulto mayor.

Característica	Qué evalúa	Positiva si
1 · Inicio agudo / curso fluctuante	Cambio agudo respecto al basal o fluctuación en 24 h.	Presente.
2 · Inatención	Test de letras (apretar en la 'A') o de dígitos.	> 2 errores en 10 ítems.
3 · Nivel de conciencia alterado	RASS distinto de 0 (cero).	RASS ≠ 0 en el momento de la evaluación.
4 · Pensamiento desorganizado	Preguntas sí/no y órdenes simples.	> 1 error.

Ref: Ely EW, et al. Delirium in mechanically ventilated patients (CAM-ICU). JAMA 2001;286(21):2703-2710 · Devlin JW, et al. PADIS Guidelines. Crit Care Med 2018;46:e825. La ESAIC recomienda cribado rutinario del DPO con una herramienta validada.

3 · Agitación al despertar (pediátrico) — escala PAED

// no todo llanto es dolor, pero descarta dolor antes de llamarlo emergence delirium

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La Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) puntúa 5 ítems de 0 a 4 (rango total 0–20). Umbral operativo habitual: PAED ≥ 10 sugiere emergence delirium; puntos de corte ≥ 12 se usan para mayor especificidad. Los tres primeros ítems (contacto ocular, acciones con propósito, conciencia del entorno) son los que mejor discriminan del dolor.

Ítem PAED	Se puntúa (0–4)
1 · Contacto ocular con el cuidador	0 = mucho … 4 = nada (invertido)
2 · Acciones con propósito	0 = mucho … 4 = nada (invertido)
3 · Consciente del entorno	0 = mucho … 4 = nada (invertido)
4 · Inquietud / intranquilidad	0 = nada … 4 = extrema
5 · Inconsolable	0 = nada … 4 = extrema

Ref: Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the PAED scale. Anesthesiology 2004;100(5):1138-1145.

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Antes de etiquetar emergence delirium en el niño, descarta dolor (la causa reversible más frecuente y confundible): un niño con dolor también llora inconsolable. Si hay dolor, analgésico primero, no sedante.

4 · Factores de riesgo

// la mayoría son modificables o al menos anticipables; identificarlos ES la prevención

Dominio	Delirium postop (adulto)	Emergence delirium (niño)
Paciente	Edad avanzada, deterioro cognitivo / demencia, fragilidad, depresión, déficit sensorial (visual/auditivo).	Edad preescolar (2–7 a), temperamento ansioso, ansiedad preoperatoria de padre/hijo.
Fármacos	Benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides a dosis altas, polifarmacia, deprivación (alcohol/BZD).	Anestésicos volátiles insolubles (sevoflurano > desflurano); despertar muy rápido.
Basal / metabólico	Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, anemia, comorbilidad (renal/hepática).	Ayuno prolongado, hipoglucemia, disconfort.
Cirugía / entorno	Cirugía mayor/urgente, cardíaca, cadera; dolor mal controlado, UCI, sueño interrumpido, sondas.	ORL / oftálmica (adenoamigdalectomía, estrabismo), procedimientos cortos, despertar en entorno extraño.

Ref: Aldecoa C, et al. ESAIC POD Guideline. Eur J Anaesthesiol 2017;34:192-214 · Vlisides P, Avidan M. Anesthesiology 2016 · Dahmani S, et al. Br J Anaesth 2010;104:216 (metaanálisis emergence delirium pediátrico).

5 · Prevención

// más barato y más efectivo que tratar: casi todo se juega antes de que empiece

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Evitar benzodiacepinas y anticolinérgicos de acción central (atropina, escopolamina) en el adulto mayor: son un factor de riesgo precipitante bien establecido de DPO. La ESAIC recomienda minimizar ambos y evitar la premedicación sistemática con benzodiacepinas.

Medida	Contenido	Aplica a
No benzodiacepinas / anticolinérgicos	Evitar premedicación con BZD y anticolinérgicos centrales; revisar fármacos deliriógenos.	Adulto mayor.
Profundidad guiada por EEG	Monitor de profundidad (BIS/EEG procesado) para evitar anestesia excesivamente profunda; en ancianos reduce DPO.	Adulto (esp. mayor).
Analgesia multimodal ahorradora de opioides	Paracetamol, AINE, bloqueos regionales, dexametasona, lidocaína, ketamina a dosis baja; dolor controlado ↓ DPO.	Ambos.
Dexmedetomidina	Como sedante/coadyuvante (perfil no-BZD); reduce incidencia de DPO y de emergence delirium.	Ambos.
Medidas no farmacológicas (bundle)	Orientación, gafas/audífonos, movilización precoz, higiene del sueño, hidratación, evitar sondas innecesarias.	Adulto (protocolo tipo HELP).
Optimizar la emergencia pediátrica	Considerar propofol o dexmedetomidina; reunir al niño con los padres pronto; ambiente tranquilo.	Niño.

Ref: Aldecoa C, et al. ESAIC POD Guideline 2017 · Inouye SK, et al. (HELP) N Engl J Med 1999;340:669 · Su X, et al. Dexmedetomidina profiláctica y delirium postop. Lancet 2016;388:1893.

6 · Manejo agudo — primero descartar causas

// agitación al despertar = hipoxia hasta demostrar lo contrario; el sedante nunca es el paso 1

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Ante cualquier paciente agitado en recuperación, descarta primero causas orgánicas reversibles antes de sedar: la sedación sobre una hipoxia o una hipoglucemia puede ser letal.

Causa a descartar	Cómo	Acción
Hipoxia / hipercapnia	SpO₂, capnografía, patrón respiratorio, vía aérea.	O₂, permeabilizar vía aérea, ventilar; excluir obstrucción/curarización residual.
Dolor	Evaluar signos de dolor; contexto quirúrgico.	Analgesia (multimodal/opioide titulado); en niño, causa nº 1 confundible.
Globo vesical	Palpación / ecografía vesical; sondaje.	Descomprimir (sonda) — causa clásica y muy frecuente de agitación.
Hipoglucemia	Glucemia capilar.	Corregir glucosa; siempre medir en agitación inexplicada.
Otros metabólicos	Na⁺, otros electrolitos, temperatura, deprivación.	Corregir la alteración; revisar deprivación de alcohol/BZD.
No farmacológico	Reorientar, ambiente calmado, presencia de familia; en niño, reunir con padres.	Primera línea siempre; a menudo suficiente (esp. emergence delirium autolimitado).

Ref: Aldecoa C, et al. ESAIC POD Guideline 2017 · Práctica de recuperación postanestésica (PACU) — descartar hipoxia/dolor/globo vesical antes de sedación farmacológica.

⚠

Solo tras descartar/tratar causas orgánicas y agotar medidas no farmacológicas se considera tratamiento farmacológico, y únicamente si hay riesgo de daño (autolesión, retirada de vías/tubo, imposibilidad de cuidado). No se usan fármacos para tratar el delirium hipoactivo.

7 · Fármacos en el episodio agudo

// dosis mínima eficaz, titulada; el objetivo es seguridad, no dejar al paciente inconsciente

DEX · Dexmedetomidina

Agonista α₂ selectivo · sedación sin depresión respiratoria significativa; también profilaxis

Perfusión (adulto)0.2–0.7 µg/kg/h IV, titular a efecto (rango hasta ~1.4)

Bolo de carga (opcional)0.5–1 µg/kg IV en 10 min (vigilar bradicardia/hipotensión)

Emergence delirium (niño)Rescate 0.5 µg/kg IV; profilaxis intraop ~0.3–0.5 µg/kg

VentajaNo es benzodiacepina; ↓ incidencia de DPO y de emergence delirium

PrecauciónBradicardia e hipotensión; evitar carga rápida

HALO · Haloperidol (dosis baja)

Antipsicótico típico · para delirium hiperactivo con agitación peligrosa en el adulto

Dosis baja (adulto)0.5–1 mg IV/IM, repetible cada 15–30 min según respuesta

AncianoIniciar en el extremo bajo (0.25–0.5 mg); titular

IndicaciónAgitación con riesgo de daño; NO para delirium hipoactivo

VigilarQTc (ECG), riesgo torsade; extrapiramidalismo

EvidenciaNo previene ni acorta el delirium; solo control sintomático puntual

PROP · Propofol

Anestésico IV · útil para abortar la agitación pediátrica del despertar

Emergence delirium (niño)Bolo 0.5–1 mg/kg IV para abortar el episodio agudo

Profilaxis (niño)~1 mg/kg IV al final de la cirugía tras sevoflurano

VentajaRápido; reduce la agitación del despertar con volátiles

PrecauciónDepresión respiratoria e hipotensión; requiere monitorización

Ref: Aldecoa C, et al. ESAIC POD Guideline. Eur J Anaesthesiol 2017;34:192-214 · Devlin JW, et al. PADIS. Crit Care Med 2018;46:e825 (haloperidol no previene delirium) · Dahmani S, et al. Br J Anaesth 2010;104:216 (propofol/dexmedetomidina en emergence delirium) · Ficha técnica de dexmedetomidina.

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Haloperidol: no acorta ni previene el delirium (PADIS/MIND-USA); es solo control sintomático de la agitación peligrosa. Contraindicado o de alto riesgo en Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy y QTc prolongado. En estos, preferir dexmedetomidina.

8 · Foco pediátrico — sevoflurano como causa

// el despertar demasiado limpio y demasiado rápido tiene un precio: el niño se despierta en pánico

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Los anestésicos volátiles insolubles, en especial el sevoflurano (y el desflurano), son la causa reconocida de emergence delirium pediátrico: producen un despertar rápido en un cerebro aún desorientado. La profilaxis con dexmedetomidina o propofol reduce su incidencia frente a mantener solo el volátil.

Estrategia pediátrica	Detalle
Profilaxis con dexmedetomidina	~0.3–0.5 µg/kg IV intraoperatorio; reduce emergence delirium tras sevoflurano.
Propofol al final	~1 mg/kg IV al término; suaviza la transición del volátil al despertar.
Analgesia previa	Bloqueo regional / analgésico eficaz: descartar dolor como gatillo.
Entorno	Despertar tranquilo, reunir con los padres pronto, minimizar estímulos.
Rescate del episodio	Dexmedetomidina 0.5 µg/kg IV o propofol 0.5–1 mg/kg IV; casi siempre autolimitado (< 30 min).

Ref: Dahmani S, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-related emergence agitation in children: meta-analysis. Br J Anaesth 2010;104(2):216-223 · Sikich N, Lerman J. Anesthesiology 2004;100:1138 (PAED).

Fuentes

Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology (ESA, hoy ESAIC) evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2017;34(4):192-214.
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the CAM-ICU. JAMA 2001;286(21):2703-2710.
Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) scale. Anesthesiology 2004;100(5):1138-1145.
Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption (PADIS). Crit Care Med 2018;46(9):e825-e873.
Dahmani S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-related emergence agitation in children: meta-analysis. Br J Anaesth 2010;104(2):216-223.
Su X, Meng ZT, Wu XH, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery. Lancet 2016;388(10054):1893-1902.
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients (HELP). N Engl J Med 1999;340(9):669-676.
Vlisides P, Avidan M. Recent Advances in Preventing and Managing Postoperative Delirium. Anesthesiology 2016;125(6):1229-1241.