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Broncoespasmo y laringoespasmo
emergencias de vía aérea · profundizar · presión positiva · Larson · succinilcolina · adrenalina · magnesio
// dos obstrucciones distintas: una es la puerta cerrada (glotis), la otra el pasillo estrecho (bronquio)
EMERGENCIALarson 1998DAS 2015GINA
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No confundir el nivel de la obstrucción. El laringoespasmo es cierre reflejo de las cuerdas vocales / glotis (obstrucción alta): estridor o silencio total, esfuerzo inspiratorio sin volumen, tiraje. El broncoespasmo es contracción del músculo liso de la vía aérea inferior: sibilancias, espiración prolongada, presiones pico altas, capnograma con pendiente ascendente. El tratamiento inicial de ambos empieza igual (100% O₂, profundizar) pero diverge después: relajante muscular vs. broncodilatador.
01
Reconocimiento diferencial
| Rasgo | Laringoespasmo | Broncoespasmo |
|---|---|---|
| Nivel | Glotis / cuerdas vocales (vía aérea alta) | Músculo liso bronquial (vía aérea baja) |
| Sonido | Estridor inspiratorio o silencio (cierre completo) | Sibilancias espiratorias, espiración prolongada |
| Ventilación | Difícil/imposible insuflar; tórax no expande | Insuflable con presión alta; atrapamiento aéreo |
| Capnografía | Curva ausente/aplanada si cierre completo | Pendiente ascendente (aleta de tiburón), no meseta |
| Presión vía aérea | Alta por obstrucción supraglótica | Pico alto con meseta baja (↑ resistencia) |
| Gatillo típico | Estímulo en plano superficial (secreciones, extubación, dolor) | Manipulación vía aérea, alérgeno, asma/EPOC, histamino-liberadores |
Gavel G, Walker RWM. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2014;14(2):47-51. · Dewachter P, et al. Anesthesiology 2011;114(5):1200-1210. · Miller's Anesthesia 9.ª ed.
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Ambos pueden coexistir y ambos causan hipoxemia y bradicardia (sobre todo en niños). La hipoxia sostenida por laringoespasmo puede desembocar en edema pulmonar por presión negativa tras la resolución. Vigilar SpO₂ y capnografía tras el evento.
02
Laringoespasmo — algoritmo de rescate
El laringoespasmo suele desencadenarse por estímulo (secreciones, sangre, extubación, dolor, manipulación) en un plano anestésico insuficiente. La respuesta es escalonada: se sube un peldaño solo si el previo no rompe el espasmo en segundos. La mayoría cede con oxígeno, presión positiva y profundización; la succinilcolina se reserva para el que no rompe.
- 01Pedir ayuda y retirar el estímulo. Suspender manipulación/aspiración. FiO₂ 100% y aspirar secreciones/sangre de la faringe con visión.
- 02Presión positiva continua con 100% O₂ mediante mascarilla facial bien sellada y bolsa (CPAP ≈ 10–20 cmH₂O), con cánula orofaríngea si ayuda al sellado. Sostener, no bombear con fuerza (bombeo brusco insufla el estómago y no vence la glotis cerrada).
- 03Maniobra de Larson: presión firme bilateral en la escotadura del laringoespasmo("laryngospasm notch") — el punto delimitado por la rama/cóndilo mandibular por delante, la apófisis mastoides por detrás y la base del cráneo por arriba — empujando hacia dentro y en anterior (subluxación mandibular). Combina jaw-thrust doloroso + presión sobre el nervio.
- 04Profundizar la anestesia: propofol 0.5–1 mg/kg IV en bolo. Rompe muchos laringoespasmos sin necesidad de relajante, abortando el reflejo por profundización.
- 05Succinilcolina si persiste: 0.1–0.5 mg/kg IV (dosis baja suele bastar para relajar la glotis). Si no hay acceso venoso: 4 mg/kg IM (máx ~200 mg; inicio de acción ~1.5–2 min), típicamente deltoides o lengua/músculo. Acompañar de atropina si bradicardia (frecuente en niños e hipoxia).
- 06Asegurar la vía aérea / ventilar: tras relajar, ventilar con 100% O₂; intubar si el contexto lo exige. Tratar la causa (secreciones, plano). Vigilar por edema pulmonar por presión negativa.
| Fármaco / maniobra | Dosis exacta | Nota |
|---|---|---|
| Oxígeno | FiO₂ 100% | Base de todo el algoritmo |
| Presión positiva | CPAP ≈ 10–20 cmH₂O | Mascarilla sellada + cánula orofaríngea |
| Maniobra de Larson | Presión bilateral en escotadura laríngea | + subluxación mandibular (jaw thrust) |
| Propofol | 0.5–1 mg/kg IV | Profundiza; primera línea farmacológica |
| Succinilcolina IV | 0.1–0.5 mg/kg IV | Dosis baja relaja la glotis |
| Succinilcolina IM | 4 mg/kg IM (máx ~200 mg; inicio ~1.5–2 min) | Si NO hay vía venosa |
| Atropina | 0.01–0.02 mg/kg IV (niño); 0.5 mg IV (adulto) | Si bradicardia; premedicar en niño |
Larson CP Jr. Anesthesiology 1998;89(5):1293-1294 (maniobra de Larson). · Gavel G, Walker RWM. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2014;14(2):47-51. · Miller's Anesthesia 9.ª ed.; Stoelting's Pharmacology.
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En laringoespasmo con cierre completo y desaturación que no cede, no demorar la succinilcolina. La dosis baja (0.1–0.5 mg/kg IV) relaja la glotis lo suficiente para ventilar. La hipoxia con bradicardia progresiva en el niño puede llegar a paro; anticipar atropina y estar listo para reanimación.
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Precauciones de la succinilcolina: contraindicada en riesgo de hiperpotasemia (quemados/denervación > 24–48 h, enfermedad neuromuscular), historia de hipertermia maligna, y déficit de colinesterasa. Sopesar frente al riesgo vital del laringoespasmo no resuelto.
03
Broncoespasmo — algoritmo de rescate
El broncoespasmo intraoperatorio se manifiesta como sibilancias, presiones pico altas, espiración prolongada, capnograma en pendiente ascendente y, si es grave, imposibilidad de ventilar con caída de ETCO₂ y SpO₂. Antes de escalar la farmacología, descartar causas mecánicas que imitan broncoespasmo.
- 01100% O₂ y pedir ayuda. Confirmar que el problema es broncoespasmo y no una causa mecánica (ver §4): tubo acodado/endobronquial, obstrucción por secreciones o tapón mucoso, neumotórax, edema.
- 02Profundizar la anestesia. El plano superficial perpetúa el broncoespasmo. Opciones: propofol, aumentar sevoflurano (broncodilatador volátil de elección) o ketamina 0.5 mg/kg IV (broncodilatadora, útil si hipotensión).
- 03Broncodilatador β₂ inhalado: salbutamol por el tubo endotraqueal — MDI con espaciador/adaptador (varias inhalaciones, repetibles) o nebulizado en la rama inspiratoria. Es la piedra angular del tratamiento.
- 04Adrenalina IV si es grave / refractario: 10–50 mcg IV en bolo, titulado y repetible (broncoespasmo severo que no responde a inhalados, o si hay anafilaxia/colapso). Vigilar taquiarritmia.
- 05Sulfato de magnesio: 2 g IV (adulto) en 15–20 min. Broncodilatador coadyuvante en crisis grave.
- 06Corticoide: hidrocortisona 100–200 mg IV. No actúa de inmediato, pero previene la recaída tardía y trata el componente inflamatorio.
- 07Aminofilina (2.ª línea): considerar si refractario a lo anterior. Ventana terapéutica estrecha, riesgo de arritmia; no es de primera elección.
| Intervención | Dosis exacta | Línea / nota |
|---|---|---|
| Oxígeno | FiO₂ 100% | Base |
| Profundizar — propofol | Bolo IV titulado | Abole reflejo de vía aérea |
| Profundizar — sevoflurano | ↑ CAM | Volátil broncodilatador de elección |
| Profundizar — ketamina | 0.5 mg/kg IV | Broncodilatador; útil con hipotensión |
| Salbutamol inhalado | MDI/nebulizado por el tubo, repetible | 1.ª línea broncodilatadora |
| Adrenalina IV | 10–50 mcg IV, titulada | Broncoespasmo severo / refractario / anafilaxia |
| Sulfato de magnesio | 2 g IV en 15–20 min | Coadyuvante en crisis grave |
| Hidrocortisona | 100–200 mg IV | Antiinflamatorio; previene recaída (efecto no inmediato) |
| Aminofilina | 2.ª línea | Ventana estrecha; riesgo arrítmico |
Dewachter P, et al. Perioperative bronchospasm. Anesthesiology 2011;114(5):1200-1210. · Looseley A. Update in Anaesthesia 2011;27:17-21. · GINA 2023 (asma aguda). · Miller's Anesthesia 9.ª ed.
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Si el broncoespasmo se acompaña de hipotensión, rash/urticaria o angioedema tras un fármaco (relajantes, antibióticos, látex, coloides), tratar como anafilaxia: adrenalina es el fármaco de primera línea (IM 0.5 mg o IV titulada en bolos de 10–50 mcg bajo monitor), fluidos, retirar el desencadenante.
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En broncoespasmo severo con atrapamiento aéreo: usar Vt bajo, FR baja y espiración prolongada(hipercapnia permisiva) para evitar auto-PEEP y barotrauma. Desconectar del circuito unos segundos si hay sospecha de auto-PEEP con colapso hemodinámico.
04
Descartar causas mecánicas (imitadores)
Antes de escalar broncodilatadores, verificar que no hay una causa mecánica corregible que produce presiones altas e imposibilidad de ventilar y que no responde a β₂. Regla mnemotécnica: revisar el tubo, el circuito y el paciente.
| Causa | Pista | Acción |
|---|---|---|
| Tubo acodado / mordido | Presión súbita alta, capnografía alterada | Revisar tubo, colocar mordedor, reposicionar |
| Intubación endobronquial | Murmullo asimétrico, ↑ presión tras avanzar tubo | Auscultar, retirar tubo unos cm |
| Secreciones / tapón mucoso | Ruidos, presión alta, mejora al aspirar | Aspiración endotraqueal |
| Neumotórax (a tensión) | Hipotensión, ausencia unilateral, desviación traqueal | Descompresión / drenaje inmediato |
| Edema pulmonar / aspiración | Estertores, hipoxemia, esputo | Tratar la causa; soporte ventilatorio |
| Circuito / válvula | Fallo de ventilación no del paciente | Ventilar con bolsa autoinflable independiente |
Dewachter P, et al. Anesthesiology 2011;114:1200. · Miller's Anesthesia 9.ª ed. — Airway complications.
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Prueba diagnóstica rápida: si desconectas del ventilador y ventilas a manocon bolsa autoinflable, diferencias un problema de máquina/circuito de uno del paciente, y "sientes" la resistencia real de la vía aérea del broncoespasmo verdadero.
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Prevención y factores de riesgo
El evento más fácil de tratar es el que no ocurre. La extubación y la manipulación de vía aérea en plano superficial son gatillos clásicos de ambos cuadros.
| Estrategia | Detalle |
|---|---|
| Extubar en el momento correcto | Despierto y con reflejos, o profundo y estable — nunca en plano intermedio superficial |
| Plano adecuado en manipulación | Profundizar antes de aspirar/instrumentar; lidocaína IV 1–1.5 mg/kg puede atenuar reflejos |
| Optimizar el asmático/EPOC | Broncodilatadores perioperatorios, valorar corticoide, cirugía diferida si crisis activa |
| Evitar histamino-liberadores | En atópicos/asmáticos: cautela con atracurio, morfina, tiopental |
| Aspirar antes de despertar | Retirar secreciones/sangre con el paciente aún profundo |
| Anticipar en niños | Mayor incidencia de laringoespasmo; premedicar bradicardia con atropina si procede |
Gavel G, Walker RWM. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2014;14:47. · Looseley A. Update in Anaesthesia 2011;27:17. · Frerk C, et al. (DAS 2015). Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
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Resumen de dosis clave
| Escenario | Fármaco / maniobra | Dosis |
|---|---|---|
| Laringoespasmo | Propofol (profundizar) | 0.5–1 mg/kg IV |
| Laringoespasmo | Presión positiva 100% O₂ | CPAP ≈ 10–20 cmH₂O |
| Laringoespasmo | Maniobra de Larson | Presión en escotadura laríngea + jaw thrust |
| Laringoespasmo | Succinilcolina IV | 0.1–0.5 mg/kg IV |
| Laringoespasmo (sin vía) | Succinilcolina IM | 4 mg/kg IM (máx ~200 mg; inicio ~1.5–2 min) |
| Broncoespasmo | Profundizar (propofol/sevo/ketamina) | Ketamina 0.5 mg/kg IV |
| Broncoespasmo | Salbutamol inhalado por tubo | MDI/nebulizado, repetible |
| Broncoespasmo severo | Adrenalina IV | 10–50 mcg IV titulada |
| Broncoespasmo grave | Sulfato de magnesio | 2 g IV en 15–20 min |
| Broncoespasmo | Hidrocortisona | 100–200 mg IV |
| Broncoespasmo refractario | Aminofilina (2.ª línea) | — |
07
Referencias
- Larson CP Jr. Laryngospasm—the best treatment (laryngospasm notch / maniobra de Larson). Anesthesiology 1998;89(5):1293-1294.
- Gavel G, Walker RWM. Laryngospasm in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2014;14(2):47-51.
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
- Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW, Beloucif S. Case scenario: bronchospasm during anesthetic induction. Anesthesiology 2011;114(5):1200-1210.
- Looseley A. Management of bronchospasm during general anaesthesia. Update in Anaesthesia 2011;27:17-21.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023 — Acute exacerbations.
- Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Airway management and perioperative complications.
- Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 5.ª ed. (succinilcolina, β₂-agonistas).