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Bloqueos regionales — referencia

plano · indicación · volumen típico · dosis máxima de AL · aspiración · dosis test · lípidos para LAST
// la aguja va donde ves la punta, no donde crees que está: sin punta en pantalla, no inyectes

REFERENCIAASRANYSORAMiller

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Antes de cualquier bloqueo. Monitorización estándar (ECG, SpO₂, PA), acceso venoso, material de reanimación y emulsión lipídica al 20% disponible en la sala. Calcular la dosis máxima de anestésico local por peso (ver §12) antes de cargar la jeringa, aspirar antes de cada alícuota, fraccionar la inyección (3–5 mL) con dosis test, y mantener comunicación verbal con el paciente. El volumen inyectado nunca debe superar la dosis máxima ponderal, aunque el rango del bloqueo lo permita.

Neal JM, et al. ASRA LAST Advisory. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.

Cómo usar esta referencia

Cada bloqueo se resume con su indicación, el plano/punto diana bajo ecografía y el volumen típico de anestésico local (rangos aceptados de la práctica). Los volúmenes son orientativos: la dosis total de AL (mg) manda sobre el volumen y se limita por el peso del paciente (§12). Todos son bloqueos ecoguiados con visualización de la punta de la aguja y de la difusión del anestésico en tiempo real.

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Los bloqueos de plano interfascial (TAP, ESP, PECS, serrato, cuadrado lumbar) son de volumen: el anestésico se disemina por un plano, por lo que requieren volúmenes mayores y AL más diluido. Los bloqueos perineurales (interescalénico, supraclavicular, femoral, ciático) son de concentración/proximidad: menor volumen, depósito circunferencial cuidando no inyectar intraneural.

Pared abdominal — TAP y cuadrado lumbar

Bloqueos de plano para analgesia de pared abdominal (somática); no cubren dolor visceral. El TAP (transversus abdominis plane) deposita AL entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen. El cuadrado lumbar (QL) deposita más posterior/profundo, con difusión hacia el espacio paravertebral y mayor alcance y duración.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
TAP	Analgesia somática de pared abdominal (cesárea, laparotomía, herniorrafia, apendicectomía).	Entre oblicuo interno y transverso del abdomen (plano TAP), abordaje subcostal o lateral.	15–20 mL por lado
Cuadrado lumbar (QL)	Analgesia de pared abdominal más extensa y duradera (cirugía abdominal alta/baja, cadera).	Plano adyacente al m. cuadrado lumbar (QL1 lateral, QL2 posterior, QL3 transmuscular/anterior).	15–20 mL por lado (rango 15–30)

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017 (TAP/QL). · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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En bloqueos bilaterales (p. ej. TAP tras cesárea) se suma el AL de ambos lados: es fácil rozar o superar la dosis máxima ponderal. Reducir la concentración para no exceder los mg/kg (ver §12). El plano abdominal es muy vascularizado → riesgo de absorción sistémica y LAST.

Erector espinae (ESP)

El ESP (erector spinae plane) deposita AL en el plano entre el músculo erector de la columna y la apófisis transversa, con difusión al espacio paravertebral y epidural adyacente. Cubre dermatomas torácicos o abdominales según el nivel de punción. Bloqueo versátil y con margen de seguridad favorable por la distancia a la pleura y a estructuras vasculares mayores.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
ESP torácico	Analgesia torácica: toracotomía/VATS, fracturas costales, cirugía de mama.	Entre m. erector espinae y apófisis transversa (nivel T4–T6 para tórax/mama).	20–30 mL por lado
ESP abdominal	Analgesia abdominal: cirugía abdominal alta, nefrectomía, herniorrafia.	Mismo plano a nivel torácico bajo/lumbar (T7–T10 para abdomen).	20–30 mL por lado

Forero M, et al. Reg Anesth Pain Med 2016;41(5):621-627. · Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed.

Pared torácica — PECS I/II y serrato anterior

Bloqueos de plano para cirugía de mama y pared torácica. PECS I bloquea los nervios pectorales (medial y lateral) entre pectoral mayor y menor. PECS II añade un depósito más lateral (entre pectoral menor y serrato) que cubre ramas intercostobraquiales y torácico largo. El bloqueo del serrato anterior cubre la pared torácica lateral.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
PECS I	Cirugía de mama, expansores/prótesis, port-a-cath.	Plano entre pectoral mayor y pectoral menor (a nivel 3.ª costilla).	10 mL
PECS II	Mastectomía con axila, cirugía de mama más extensa.	PECS I + depósito entre pectoral menor y serrato anterior.	PECS I 10 mL + 20 mL lateral (10–20 mL por plano)
Serrato anterior	Pared torácica lateral: toracotomía, fracturas costales, mama.	Plano superficial o profundo al m. serrato anterior (4.ª–5.ª costilla, línea axilar media).	20 mL (10–20 mL)

Blanco R. Anaesthesia 2011;66(9):847-848 (PECS I). · Blanco R, et al. Anaesthesia 2013;68(11):1107-1113 (PECS II / serrato). · Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed.

Miembro superior — interescalénico

El bloqueo interescalénico aborda el plexo braquial a nivel de los troncos, en el surco entre los escalenos anterior y medio. Es el bloqueo de elección para cirugía de hombro y tercio proximal del húmero. Cubre mal el territorio cubital (C8–T1).

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
Interescalénico	Cirugía de hombro y húmero proximal; analgesia del hombro.	Plexo braquial (troncos) en el surco interescalénico, a nivel C5–C6.	10–20 mL

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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Nervio frénico. El interescalénico produce bloqueo del frénico ipsilateral casi constante (parálisis hemidiafragmática, caída de ~25–30% de la función pulmonar). Evitar o usar con extrema cautela en pacientes con reserva respiratoria comprometida (EPOC grave, patología contralateral). Reducir el volumen y depositar más caudal/lateral disminuye —pero no elimina— la afectación frénica.

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Otros efectos por proximidad: síndrome de Horner (ganglio estrellado), bloqueo del laríngeo recurrente (ronquera) y riesgo de inyección vascular (arteria vertebral) o neuraxial. Aspirar y fraccionar; punta de aguja siempre visible.

Miembro superior — supraclavicular, infraclavicular, axilar

Abordajes del plexo braquial para cirugía de brazo, antebrazo y mano. El supraclavicular («espinal del brazo») bloquea a nivel de troncos/divisiones con inicio rápido y cobertura amplia. El infraclavicular aborda los fascículos (cordones) alrededor de la arteria axilar. El axilar bloquea los nervios terminales en la axila, el más superficial y alejado de la pleura.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
Supraclavicular	Cirugía de brazo/antebrazo/mano (todo el miembro salvo hombro).	Troncos/divisiones lateral a la arteria subclavia, sobre la 1.ª costilla; «corner pocket».	20 mL (15–25 mL)
Infraclavicular	Cirugía de codo, antebrazo y mano; catéter continuo cómodo.	Cordones alrededor de la arteria axilar, bajo la clavícula (proceso coracoides).	20 mL (20–30 mL)
Axilar	Cirugía de antebrazo y mano; abordaje más seguro respecto a pleura.	Nervios mediano, cubital, radial + musculocutáneo (separado) en torno a la arteria axilar.	20 mL (20–30 mL, repartido por nervio)

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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El supraclavicular tiene la pleura muy cerca → riesgo de neumotórax: mantener la punta visible y lateral a la subclavia. El musculocutáneo suele haber abandonado la vaina en el abordaje axilar: bloquearlo aparte (en el coracobraquial) para cubrir el antebrazo lateral.

Miembro inferior — femoral y canal aductor

Bloqueos para cirugía de rodilla y muslo anterior. El femoral cubre muslo anterior y rodilla (nervio femoral, lateral a la arteria femoral bajo el ligamento inguinal), pero produce debilidad del cuádriceps. El canal aductor (safeno) es predominantemente sensitivo, preserva mejor la fuerza del cuádriceps y favorece la deambulación precoz tras artroplastia de rodilla.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
Femoral	Cirugía de rodilla, fémur y muslo anterior; fractura de cadera (analgesia).	Nervio femoral lateral a la arteria femoral, bajo el ligamento inguinal.	15–20 mL
Canal aductor (safeno)	Analgesia de rodilla con preservación motora (ATR, artroscopia).	Nervio safeno en el canal aductor (subsartorio), tercio medio del muslo, junto a la a. femoral.	15–20 mL

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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Para la rodilla suele combinarse el canal aductor con un IPACK (infiltración del plano entre poplítea y cápsula posterior) para cubrir el dolor posterior sin debilidad. La debilidad del cuádriceps del femoral aumenta el riesgo de caídas: prevenir en la deambulación.

Miembro inferior — ciático (poplíteo)

El bloqueo ciático a nivel poplíteo cubre pie y tobillo (todo salvo el territorio safeno medial). Se aborda el nervio ciático en la fosa poplítea, proximal a su bifurcación en tibial y peroneo común, buscando la difusión circunferencial dentro de la vaina paraneural.

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
Ciático poplíteo	Cirugía de pie y tobillo; analgesia del pie.	Nervio ciático en la fosa poplítea, proximal a la bifurcación tibial/peroneo común.	20–30 mL

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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Para cubrir todo el pie/tobillo, añadir el bloqueo del safeno (canal aductor) que aporta la cara medial de la pierna y tobillo. Inyectar en el plano paraneural (no intraneural): la difusión circunferencial acelera el inicio y prolonga el bloqueo.

Paravertebral

El bloqueo paravertebral (PVB) deposita AL en el espacio paravertebral torácico, junto a los nervios espinales al emerger del foramen, produciendo bloqueo sensitivo, motor y simpático unilateral segmentario. Alternativa a la epidural torácica para toracotomía y cirugía de mama, con perfil hemodinámico más estable (bloqueo simpático unilateral).

Bloqueo	Indicación	Plano / punto	Volumen típico
Paravertebral torácico	Toracotomía, cirugía de mama, fracturas costales unilaterales, analgesia unilateral de tórax/abdomen.	Espacio paravertebral (limitado por lig. costotransverso superior, pleura y cuerpo vertebral).	15–20 mL en inyección única · 3–5 mL por nivel si multinivel

Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed., 2017. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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Riesgos por proximidad: neumotórax (pleura inmediatamente profunda), punción vascular y diseminación epidural/neuraxial con hipotensión y bloqueo bilateral. Ecoguía y control de la punta reducen —no anulan— estos riesgos. Absorción sistémica relevante: respetar la dosis máxima ponderal.

Resumen — plano y volumen por bloqueo

Bloqueo	Territorio / uso	Volumen típico
TAP	Pared abdominal (somático)	15–20 mL por lado
Cuadrado lumbar (QL)	Pared abdominal extensa / cadera	15–20 mL por lado
Erector espinae (ESP)	Tórax o abdomen según nivel	20–30 mL por lado
PECS I	Mama / pectorales	10 mL
PECS II	Mama con axila	10–20 mL por plano
Serrato anterior	Pared torácica lateral	10–20 mL
Interescalénico	Hombro (ojo n. frénico)	10–20 mL
Supraclavicular	Brazo / antebrazo / mano	15–25 mL
Infraclavicular	Codo / antebrazo / mano	20–30 mL
Axilar	Antebrazo / mano	20–30 mL
Femoral	Rodilla / muslo anterior	15–20 mL
Canal aductor (safeno)	Rodilla (preserva motor)	15–20 mL
Ciático poplíteo	Pie / tobillo	20–30 mL
Paravertebral torácico	Tórax/abdomen unilateral	15–20 mL (single-shot)

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Los volúmenes son orientativos (rangos de práctica ASRA/NYSORA/Miller). El límite real lo impone la dosis total de AL en mg/kg (§12), sobre todo en bloqueos bilaterales o múltiples en la misma sesión.

Seguridad — checklist antes de inyectar

El estándar de seguridad ASRA para prevenir la toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) y la lesión neurológica se resume en unos pocos hábitos innegociables, en todo bloqueo.

Paso	Acción
1 · Dosis máxima	Calcular la dosis máxima de AL por peso ANTES de cargar (ver §12); no superarla aunque el rango del bloqueo lo permita.
2 · Monitorización	ECG, SpO₂ y PA continuos; acceso venoso; paciente comunicativo (sedación ligera si procede).
3 · Aspirar	Aspiración antes de cada alícuota para detectar inyección intravascular.
4 · Dosis test / fraccionar	Inyectar en alícuotas de 3–5 mL con pausa; vigilar signos de LAST y difusión ecográfica correcta.
5 · Ecoguía real	Mantener la PUNTA de la aguja visible; sin punta en pantalla, no inyectar. Presión de inyección baja (evitar intraneural/intrafascicular).
6 · Kit de rescate	Emulsión lipídica al 20% + material de vía aérea/reanimación disponibles en la sala antes de empezar.

Neal JM, et al. ASRA LAST Advisory. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123. · Hadzic A (NYSORA), 2.ª ed.

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Dolor o parestesia intensa a la inyección, o resistencia alta = posible inyección intraneural: detener de inmediato y recolocar. Nunca forzar contra alta presión.

Dosis máxima de anestésico local por peso

Las dosis máximas son orientativas y multifactoriales: dependen del sitio de inyección (vascularización), el uso de epinefrina, la edad y la comorbilidad hepática/cardíaca. Usar el peso corporal magro/ideal en el obeso y aplicar márgenes conservadores en el anciano y el hepatópata. En bloqueos bilaterales o múltiples se suma todo el AL administrado.

Anestésico local	Dosis máxima	Nota
Ropivacaína	~3 mg/kg	Menos cardiotóxica que bupivacaína; larga duración.
Bupivacaína / levobupivacaína	~2 mg/kg	La más cardiotóxica: el paro por bupivacaína es refractario — extremar la vigilancia.
Lidocaína — sin epinefrina	4.5 mg/kg	Inicio rápido, duración corta.
Lidocaína — con epinefrina	7 mg/kg	La epinefrina reduce absorción y prolonga; ojo en zonas de circulación terminal.

Rosenberg PH, et al. Maximum recommended doses of local anesthetics. Reg Anesth Pain Med 2004;29(6):564-575. · Neal JM, et al. ASRA LAST 2018. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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La bupivacaína es la más peligrosa. Su cardiotoxicidad es de inicio brusco y el paro resultante es resistente a la reanimación convencional. Preferir ropivacaína o levobupivacaína cuando se manejan volúmenes altos, y respetar estrictamente los mg/kg.

LAST — toxicidad sistémica por anestésico local

La LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) es la complicación temida de todo bloqueo. Los pródromos neurológicos (acúfenos, sabor metálico, parestesia peribucal, mareo, agitación, convulsiones) pueden faltar o pasar directamente a colapso cardiovascular (arritmias, bradicardia, asistolia). El pilar del tratamiento, junto al soporte vital, es la emulsión lipídica al 20%.

Paso	Acción (ASRA)
1 · Parar y pedir ayuda	Detener la inyección; pedir ayuda y el kit de emulsión lipídica.
2 · Vía aérea / O₂	O₂ 100%, ventilar; evitar hipoxia, hipercapnia y acidosis (potencian la toxicidad).
3 · Controlar convulsiones	Benzodiacepina (midazolam); evitar dosis altas de propofol si hay inestabilidad CV.
4 · Emulsión lipídica 20%	Bolo 1.5 mL/kg (peso magro) en ~2–3 min, luego infusión 0.25 mL/kg/min. Repetir el bolo 1–2 veces si persiste el colapso y ↑ la infusión a 0.5 mL/kg/min.
5 · Soporte CV / RCP	RCP si paro; adrenalina en dosis REDUCIDAS (≤ 1 mcg/kg); evitar vasopresina, bloqueadores de canales de Ca/β y anestésicos locales.
6 · Tras estabilizar	Monitorización prolongada (≥ 4–6 h; más si hubo inestabilidad CV); considerar bypass cardiopulmonar si refractario.

Neal JM, et al. ASRA LAST Checklist / Advisory. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.

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Emulsión lipídica: bolo 1.5 mL/kg + infusión 0.25 mL/kg/min. Límite superior sugerido ~12 mL/kg. En el paro por LAST, la adrenalina se usa en dosis bajas (≤ 1 mcg/kg) y se evita vasopresina; la RCP puede requerir ser prolongada. Tener el kit y su dosis calculada por peso antes de cada bloqueo.

Referencias

Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.
Hadzic A (ed.). Hadzic's Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management (NYSORA), 2.ª ed. New York: McGraw-Hill; 2017.
Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2020 — Peripheral Nerve Blocks / Ultrasound-Guided Regional Anesthesia.
Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29(6):564-575.
Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med 2016;41(5):621-627.
Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia 2011;66(9):847-848.
Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Anaesthesia 2013;68(11):1107-1113.