Aspiración pulmonar (síndrome de Mendelson)
ayuno · RSI · presión cricoidea · profilaxis · manejo agudo · vigilancia de SDRA
// el estómago lleno no respeta tu plan anestésico; el pH < 2.5 tampoco
Mendelson CL. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205. · Marik PE. N Engl J Med 2001;344(9):665-671.
Factores de riesgo de aspiración
La aspiración perioperatoria es infrecuente pero potencialmente mortal, y se concentra en pacientes con estómago lleno, vaciamiento gástrico retardado o protección de vía aérea comprometida. Identificar el riesgo antes de inducir determina la técnica (RSI, profilaxis, plan de vía aérea).
| Categoría | Ejemplos |
|---|---|
| Estómago lleno / urgencia | Cirugía de emergencia sin ayuno, trauma (el dolor/estrés detiene el vaciamiento), obstrucción intestinal, íleo, hemorragia digestiva. |
| Vaciamiento retardado | Embarazo (2.º-3.er trimestre y parto), diabetes con gastroparesia, opioides, dolor, ansiedad, uremia. |
| Barrera antirreflujo alterada | ERGE/hernia hiatal, obesidad, sonda nasogástrica, acalasia, cirugía esofagogástrica previa. |
| Protección de vía aérea reducida | Nivel de conciencia deprimido, disfunción bulbar/neuromuscular, vía aérea difícil, sedación profunda sin aislamiento. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Practice Guidelines ASA. Anesthesiology 2017.
Prevención — ayuno preoperatorio (ASA)
El ayuno preoperatorio es la primera línea de prevención en cirugía electiva. Los intervalos ASA aplican a pacientes sanos sin factores de riesgo de aspiración y no garantizan estómago vacío en emergencia, gastroparesia o embarazo.
| Ingesta | Ayuno mínimo antes de anestesia |
|---|---|
| Líquidos claros | 2 h |
| Leche materna | 4 h |
| Fórmula infantil / leche no humana | 6 h |
| Comida ligera (tostada + líquido claro) | 6 h |
| Comida completa (grasas, carne, fritos) | 8 h o más |
Practice Guidelines for Preoperative Fasting (ASA). Anesthesiology 2017;126(3):376-393.
Inducción de secuencia rápida (RSI) y presión cricoidea
En el paciente con riesgo de aspiración que no puede diferirse, la inducción de secuencia rápida minimiza el intervalo entre pérdida de conciencia y aislamiento de la vía aérea con tubo con balón. Preoxigenar bien, inducir e intubar rápido, y evitar la ventilación con presión positiva con mascarilla antes de asegurar el tubo (insufla el estómago y favorece la regurgitación).
| Elemento de la RSI | Detalle práctico |
|---|---|
| Preoxigenación | FiO₂ 100% hasta desnitrogenar (≈ 3 min o 8 respiraciones a capacidad vital); crea reserva para la apnea. |
| Posición | Considerar anti-Trendelenburg (cabeza arriba) en electivo de riesgo para reducir reflujo; en trauma valorar según lesión. |
| Inductor + relajante | Hipnótico de acción rápida + relajante de inicio veloz (succinilcolina 1–1.5 mg/kg o rocuronio 1.2 mg/kg) para intubar pronto. |
| Evitar ventilar a presión positiva | No ventilar con mascarilla entre inducción e intubación salvo desaturación (RSI modificada con ventilación suave, < 20 cmH₂O). |
| Intubar y confirmar | Tubo con balón, inflar de inmediato, confirmar por capnografía antes de ventilar francamente. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Stoelting RK, Hillier SC.
Profilaxis farmacológica del riesgo alto
En pacientes de alto riesgo puede añadirse profilaxis dirigida a elevar el pH gástrico, reducir el volumen y acelerar el vaciamiento. El objetivo fisiopatológico es minimizar el daño sihay aspiración (pH > 2.5, volumen bajo). No sustituye a la RSI ni al ayuno.
| Clase | Fármaco / dosis | Efecto |
|---|---|---|
| Antiácido no particulado | Citrato de sodio 0.3 M, 30 mL VO, 15–30 min antes de la inducción | Neutraliza de inmediato el ácido ya presente; eleva el pH. No particulado — el particulado daña el pulmón si se aspira. |
| Antagonista H2 | Ranitidina 50 mg IV (o 150 mg VO); famotidina 20 mg IV/VO | Reduce secreción ácida y volumen; efecto en ~30–60 min. (Ranitidina retirada en muchos mercados — usar famotidina.) |
| Inhibidor de bomba de protones | Omeprazol 40 mg VO/IV (o pantoprazol/esomeprazol equivalente) | Suprime secreción ácida; ideal la noche previa + la mañana en electivo. |
| Procinético | Metoclopramida 10 mg IV, 30–60 min antes | Acelera el vaciamiento gástrico y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. Evitar en obstrucción intestinal. |
Practice Guidelines ASA. Anesthesiology 2017. · Stoelting RK, Hillier SC. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Manejo agudo — el paciente que aspira
Ante regurgitación/aspiración presenciada o sospechada (contenido en orofaringe, desaturación, broncoespasmo, aumento de presión en vía aérea, sibilancias), actuar de inmediato. La prioridad es limitar la contaminación adicional y oxigenar.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Posición | Colocar en decúbito lateral y Trendelenburg (cabeza abajo): el contenido drena por gravedad fuera de la vía aérea en lugar de hacia los bronquios. |
| 2 · Aspirar orofaringe PRIMERO | Aspirar boca/faringe ANTES de ventilar a presión positiva — ventilar antes empuja el material distalmente hacia el pulmón. |
| 3 · Asegurar la vía aérea | Intubar con tubo con balón para aislar y proteger; inflar el balón. |
| 4 · Aspirar por el tubo | Aspirar por el tubo endotraqueal ANTES de ventilación a presión positiva; retirar material accesible de la vía aérea. |
| 5 · Oxigenar y ventilar | FiO₂ alta; añadir PEEP para reclutar y mejorar la oxigenación; ventilación protectora. |
| 6 · Descomprimir estómago | Sonda orogástrica/nasogástrica para vaciar el estómago y reducir nueva regurgitación. |
| 7 · Decidir sobre la cirugía | Según gravedad y urgencia: proceder, diferir o despertar; vigilar deterioro respiratorio. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Marik PE. N Engl J Med 2001;344(9):665-671.
Lo que NO se debe hacer (errores frecuentes)
Buena parte del manejo del Mendelson es evitar intervenciones sin evidencia que no ayudan y pueden dañar. La neumonitis química inicial es estéril: tratarla como infección o como asma no procede.
| Intervención | Conducta | Motivo |
|---|---|---|
| Lavado bronquial con salino | NO de rutina | El lavado con suero salino no mejora el desenlace y puede dispersar el material distalmente y empeorar la oxigenación. Aspiración dirigida, sí; lavado rutinario, no. |
| Broncoscopia | Solo si material sólido/partículas | Indicada para retirar partículas sólidas o atelectasia lobar por tapón; no para líquido/aspirado disperso. |
| Antibióticos | NO profilácticos | No dar de entrada: la neumonitis es química y estéril. Reservar para neumonía por aspiración establecida (fiebre/leucocitosis persistentes, infiltrado que no mejora a 48 h, cultivos). |
| Corticoesteroides | NO indicados | No mejoran el desenlace en la neumonitis por aspiración y pueden aumentar el riesgo infeccioso. No usar de rutina. |
Marik PE. N Engl J Med 2001;344(9):665-671. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Vigilancia y evolución
Tras la aspiración, el curso es variable: desde broncoespasmo/desaturación transitorios que se resuelven, hasta lesión pulmonar aguda / SDRA. Vigilar en área monitorizada: la lesión puede empeorar en las primeras horas.
| Dominio | Vigilancia / conducta |
|---|---|
| Oxigenación | SpO₂ y gases; soporte con O₂/PEEP; ventilación protectora si intubado (Vt ≈ 6 mL/kg peso ideal, meseta < 30 cmH₂O). |
| Imagen | Radiografía de tórax de base y evolutiva; los infiltrados pueden tardar horas en aparecer. |
| Progresión a SDRA | Vigilar deterioro de la oxigenación e infiltrados bilaterales: puede evolucionar a SDRA en las primeras 24–48 h. |
| Destino | Ingreso monitorizado / UCI según gravedad; no dar de alta precoz al paciente sintomático. |
| Sobreinfección | Reevaluar a las 48 h: si aparece neumonía por aspiración establecida, entonces antibiótico dirigido. |
Marik PE. N Engl J Med 2001;344(9):665-671. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed.
Resumen de puntos y dosis clave
| Parámetro | Valor / conducta | Fuente |
|---|---|---|
| Ayuno — líquidos claros | 2 h | ASA 2017 |
| Ayuno — comida ligera | 6 h | ASA 2017 |
| Ayuno — comida completa | ≥ 8 h | ASA 2017 |
| Umbral clásico de daño | pH < 2.5 y > 0.4 mL/kg (~25 mL) | Mendelson / Miller |
| Citrato de sodio 0.3 M | 30 mL VO, 15–30 min antes (no particulado) | ASA / Stoelting |
| Antagonista H2 | Famotidina 20 mg IV/VO (o ranitidina 50 mg IV) | ASA / Stoelting |
| IBP | Omeprazol 40 mg VO/IV | ASA / Stoelting |
| Metoclopramida | 10 mg IV (evitar en obstrucción) | ASA / Stoelting |
| Succinilcolina (RSI) | 1–1.5 mg/kg IV | Miller |
| Rocuronio (RSI) | 1.2 mg/kg IV | Miller |
| Presión cricoidea | 10 N despierto → ~30 N dormido (controvertida) | Miller |
| Manejo agudo | Lateral+Trendelenburg, aspirar orofaringe antes de ventilar, intubar, aspirar por tubo, O₂/PEEP | Miller / Marik |
| Lavado bronquial salino | NO de rutina | Marik / Miller |
| Broncoscopia | Solo si material sólido | Marik / Miller |
| Antibióticos | NO profilácticos (solo neumonía establecida) | Marik |
| Esteroides | NO indicados | Marik |
Referencias
- Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52(2):191-205.
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration (ASA Task Force). Anesthesiology 2017;126(3):376-393.
- Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344(9):665-671.
- Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. Elsevier; 2020. — Pulmonary aspiration / airway management.
- Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4.ª ed. — Antacids, H2 antagonists, prokinetics.
- Algie CM, Mahar RK, Tan HB, et al. Effectiveness and risks of cricoid pressure during rapid sequence induction. Cochrane Database Syst Rev 2015;(11):CD011656.