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Arritmias y bloqueos

bradi · bloqueo AV · TSV · FA · flutter · TV · torsades · paro · cardioversión · anestésico
// toda taquicardia de complejo ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario

REFERENCIAACLS 2020ACC/AHA/HRSASRA

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La pregunta que ordena todo: ¿estable o inestable? Inestabilidad = hipotensión, alteración aguda del estado mental, signos de shock, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardíaca aguda atribuibles a la arritmia. Inestable + taquicardia → cardioversión sincronizada. Inestable + bradicardia → atropina → marcapasos/cronotrópicos. Sin pulso → algoritmo de paro.

Bradiarritmias y bloqueo AV

En quirófano la bradicardia suele ser vagal (laringoscopia, tracción peritoneal/ocular, neumoperitoneo) o farmacológica (opioides, dexmedetomidina, betabloqueo). Lo que decide la conducta es el nivel del bloqueo y la estabilidad.

Ritmo	ECG	Conducta
Bradicardia sinusal	P sinusal normal, FC < 60, cada P conduce	Si estable: observar, retirar estímulo. Inestable: algoritmo bradicardia
BAV 1.er grado	PR > 200 ms constante, toda P conduce	Casi siempre benigno; no requiere tratamiento. Vigilar progresión
BAV 2.º Mobitz I (Wenckebach)	PR se alarga hasta que una P no conduce; ciclo se repite	Nodal, suele benigno. Tratar solo si sintomático → atropina
BAV 2.º Mobitz II	PR constante con P bloqueadas súbitas, sin alargamiento previo	Infranodal, alto riesgo de progresar. Marcapasos; NO fiar de atropina
BAV 3.º (completo)	Disociación AV total; escape estrecho ~40-60 o ancho < 40	Marcapasos transcutáneo ya; cronotrópicos; transvenoso/definitivo

Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Bradycardia Guideline. Circulation 2019;140(8):e382-e482.

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Mobitz II y bloqueo completo suelen ser infranodales (His-Purkinje): la atropina puede no servir o empeorar (acelera la aurícula sin conducir). No dependas de ella — prepara marcapasos.

Algoritmo bradicardia inestable (ACLS 2020)

Paso	Intervención	Dosis
1	Atropina IV en bolo	1 mg c/3-5 min, máx 3 mg
2a	Marcapasos transcutáneo	Preferente en Mobitz II / bloqueo completo
2b	Dopamina en infusión	5-20 mcg/kg/min
2c	Epinefrina en infusión	2-10 mcg/min
3	Marcapasos transvenoso / EF	Si no responde

Panchal AR, et al. 2020 AHA ACLS. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.

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Bradicardia vagal intraop: retira el estímulo primero. Glicopirrolato 0.2-0.4 mg IV (menos taquicardia/SNC) o atropina 0.4-1 mg IV. Si es por remifentanilo, baja o detén la infusión.

Taquicardia de complejo estrecho (< 120 ms)

Distingue primero la taquicardia sinusal (una respuesta, no una arritmia primaria: trata la causa) de las taquicardias que sí requieren intervención sobre el ritmo.

Ritmo	ECG	Manejo (estable)
Taquicardia sinusal	P sinusal, > 100, cada P conduce	Tratar la causa (dolor, plano ligero, hipovolemia, fiebre/HM, hipercapnia). NO cardiovertir
TSV paroxística (AVNRT/AVRT)	Regular, estrecho, ~150-250; P no visibles o retrógradas	Vagales → adenosina 6 mg → 12 mg IV push; alt. diltiazem/betabloqueante
Fibrilación auricular	Irregularmente irregular, sin P organizadas	Control de frecuencia (diltiazem/betabloqueante); anticoagular según duración y CHA₂DS₂-VASc
Flutter auricular	Ondas F en dientes de sierra (~300), conducción 2:1 → FC ~150	Control de frecuencia como FA; ablación curativa

Panchal 2020; January CT, et al. 2019 AF Focused Update. Circulation 2019;140(2):e125-e151.

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Adenosina: 6 mg IV push rápido + flush; si no revierte en 1-2 min → 12 mg (puede repetir 12 mg). Avisa al paciente (disnea/opresión transitoria). Precaución en asma, corazón trasplantado (dosis reducida). Diltiazem: 0.25 mg/kg IV en 2 min, luego infusión.

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WPW + FA: NO uses bloqueadores del nodo AV (adenosina, verapamilo, diltiazem, digoxina, betabloqueantes) — pueden acelerar la conducción por la vía accesoria y degenerar en FV. Usa procainamida o cardioversión.

Taquicardia de complejo ancho (≥ 120 ms)

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Toda taquicardia de complejo ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. Ante la duda, trátala como TV: es lo más seguro.

Ritmo	ECG	Manejo
TV monomorfa (con pulso)	Ancho, regular, uniforme; disociación AV / capturas apoyan TV	Estable: amiodarona 150 mg IV en 10 min (repetir si recurre; infusión 1 mg/min ×6 h → 0.5 mg/min). Inestable: cardioversión sincronizada 100 J
TV polimorfa / Torsades	QRS que gira alrededor de la línea de base; asociada a QT largo	Magnesio 1-2 g IV en 15 min; corregir K/Mg/Ca; retirar fármacos QT. Sin pulso → desfibrilar (NO sincronizada)
TV/TSV con aberrancia	Ancho pero de origen supraventricular	Si claramente SV con aberrancia conocida → como TSV; si hay duda → como TV

Panchal AR, et al. 2020 AHA ACLS. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.

Ritmos de paro (sin pulso) — ACLS

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RCP de alta calidad: 100-120 compresiones/min, profundidad 5-6 cm, retroceso torácico completo, minimizar interrupciones, 30:2 sin vía aérea avanzada. Cambiar compresor c/2 min.

Categoría	Ritmos	Manejo
Desfibrilables	FV / TV sin pulso	Desfibrilar (bifásico 120-200 J) → RCP 2 min · Epinefrina 1 mg IV/IO c/3-5 min · Amiodarona 300 mg → 150 mg (alt. lidocaína 1-1.5 mg/kg → 0.5-0.75)
No desfibrilables	Asistolia / AESP	NO desfibrilar · RCP continua · Epinefrina 1 mg IV/IO c/3-5 min lo antes posible · buscar causas reversibles

Panchal AR, et al. 2020 AHA ACLS. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.

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Causas reversibles (H y T). H: Hipovolemia · Hipoxia · Hidrogeniones (acidosis) · Hipo/Hiperkalemia · Hipotermia. T: neumotórax a Tensión · Taponamiento · Tóxicos · Trombosis pulmonar (TEP) · Trombosis coronaria (IAM).

Cardioversión sincronizada — energías (bifásico)

Ritmo	Energía inicial	Nota
Estrecho regular (TSV, flutter)	50-100 J	Escalar si falla
Estrecho irregular (FA)	120-200 J	—
Ancho regular (TV monomorfa con pulso)	100 J	Escalar si falla
Ancho irregular (TV polimorfa)	NO sincronizar	Desfibrilar (dosis de desfibrilación)

Panchal AR, et al. 2020 AHA ACLS. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.

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Pulsa sync en las de complejo con pulso y seda si el paciente está consciente. En la TV polimorfa el sincronizador no engancha → desfibrila.

Contexto anestésico

Bradicardia vagal aguda

Gatillos: tracción peritoneal/mesentérica, reflejo oculocardíaco, laringoscopia, neumoperitoneo, presión sobre seno carotídeo. Retira el estímulo primero; atropina 0.4-1 mg IV o glicopirrolato 0.2-0.4 mg IV; si progresa → algoritmo bradicardia.

Arritmia por LAST (toxicidad por anestésico local)

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Sospecha ante convulsión o colapso CV/arritmias (bradi, bloqueo, TV, asistolia) tras dosis de AL (bupivacaína, la más cardiotóxica). Emulsión lipídica 20%: bolo 1.5 mL/kg (peso magro) en 2-3 min → infusión 0.25 mL/kg/min (repetir bolo 1-2× si persiste; puede subir a 0.5 mL/kg/min; límite ~12 mL/kg). Reduce epinefrina a < 1 mcg/kg. Evita vasopresina, bloqueadores de canal de Ca, betabloqueantes y más anestésico local.

Neal JM, et al. ASRA Practice Advisory on LAST: 2020. Reg Anesth Pain Med 2021;46(1):81-82.

Hiperkalemia

ECG progresivo: T picudas → PR largo/P aplanada → QRS ancho → onda sinusoidal → paro.

Objetivo	Intervención	Dosis
Estabilizar membrana	Gluconato de calcio 10% (o cloruro por vía central)	10-30 mL IV; efecto en minutos, repetir según ECG
Redistribuir	Insulina regular + dextrosa · salbutamol · bicarbonato si acidosis	Insulina 10 U IV + dextrosa 25 g
Eliminar	Diuréticos · resinas · diálisis	Diálisis = definitivo

Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia. 9.ª ed. Elsevier; 2020.

QT prolongado / prevención de torsades

Fármacos que prolongan QT frecuentes en quirófano: droperidol, ondansetrón, haloperidol, metadona, azitromicina, antipsicóticos. Identifica y suspende el agente; corrige K, Mg y Ca; evita combinaciones; monitoriza QTc. Si aparece torsades → magnesio (ver §03).

Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 6.ª ed.; Miller's 9.ª ed.

Referencias

Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.
Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019;140(8):e382-e482.
January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2019;140(2):e125-e151.
Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med 2021;46(1):81-82.
Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia. 9.ª ed. Elsevier; 2020.
Flood P, Rathmell JP, Urman RD. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 6.ª ed. Wolters Kluwer; 2022.