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Anticoagulantes perioperatorios y neuroaxial (ASRA)

intervalos de suspensión · bloqueo neuroaxial y retiro de catéter · puente (bridging) · reinicio postop
// el hematoma epidural no avisa: se calcula el intervalo antes, no se lamenta después

REFERENCIAASRA 4.ª ed. 2018CHEST 2022

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El hematoma neuroaxial (epidural/espinal) es una complicación catastrófica y a menudo irreversible del bloqueo del neuroeje bajo antitrombóticos. Estos intervalos ASRA aplican por igual a la punción/colocación del bloqueo y al retiro del catéter: el catéter se retira en la misma ventana de anticoagulación mínima que se usa para puncionar, y la siguiente dosis se difiere tras retirarlo.

Marco general y principios ASRA

Las guías ASRA 4.ª ed. (2018) definen, para cada fármaco antitrombótico, cuánto tiempo debe suspenderse antes de la técnica neuroaxial (o del retiro de catéter) y cuánto debe diferirse la siguiente dosis después. Los intervalos se basan en la vida media y en la farmacocinética del fármaco (dependiente de función renal en varios de ellos). El objetivo es realizar la maniobra con el efecto anticoagulante en su nadir.

Principio	Contenido
Antes de puncionar	Suspender el fármaco el intervalo indicado; confirmar coagulación cuando aplique (INR, TP/TTPa, función renal).
Retiro de catéter	Se maneja como una segunda punción: retirar en ventana de mínimo efecto; documentar hora.
Después (reinicio)	Diferir la siguiente dosis tras la punción o el retiro (ver columna 'después' de cada fármaco).
Vigilancia neurológica	Monitorizar déficit motor/sensitivo; ante sospecha de hematoma → RM urgente + descompresión < 8 h.

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309 (ASRA 4.ª ed.).

Intervalos ASRA — neuroaxial y retiro de catéter

Tabla maestra de intervalos ASRA 2018. Salvo indicación contraria, el intervalo "antes" aplica tanto a la punción como al retiro del catéter, y el "después" es el tiempo mínimo para administrar la siguiente dosis tras la maniobra.

Fármaco	Suspender antes	Reiniciar / siguiente dosis después
HBPM profiláctica (enoxaparina dosis baja)	12 h	4 h tras la punción / retiro de catéter
HBPM terapéutica (dosis alta)	24 h	≥ 24 h para reinicio terapéutico (4 h solo aplica a dosis profiláctica); catéter contraindicado con HBPM terapéutica
HNF SC profiláctica (5000 U c/12 h)	4–6 h (y TTPa/coagulación normal)	1 h tras la punción
Warfarina (AVK)	INR < 1.5	Reanudar según procedimiento; retirar catéter con INR < 1.5
Rivaroxabán	72 h (3 días)	6 h tras la punción / retiro de catéter
Apixabán	72 h (3 días)	6 h tras la punción / retiro de catéter
Dabigatrán	72–120 h según CrCl	6 h tras la punción / retiro de catéter
Fondaparinux	Evitar neuroaxial (usar técnica de aguja única, sin catéter)	6–12 h si se usara; ASRA desaconseja con catéter
Clopidogrel	5–7 días	Reanudar tras la técnica si hemostasia adecuada
Ticagrelor	5–7 días	Reanudar tras la técnica si hemostasia adecuada
Prasugrel	7–10 días	Reanudar tras la técnica si hemostasia adecuada
AAS (aspirina) monoterapia	No requiere suspensión para neuroaxial	Sin restricción por AAS aislada

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

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Los intervalos de los inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán) y del inhibidor directo de trombina (dabigatrán) asumen la ventana ASRA de 72 h (3 días); dabigatrán se prolonga a 72–120 h según el aclaramiento de creatinina (eliminación ~80% renal). Con función renal reducida, extender el intervalo.

Heparinas (HBPM y HNF)

Distinguir siempre dosis profiláctica de terapéutica: cambia el intervalo. La HBPM terapéutica y los catéteres neuroaxiales son una combinación de alto riesgo.

Escenario	Antes de punción/retiro	Después
HBPM profiláctica	12 h	4 h tras punción o retiro de catéter
HBPM terapéutica	24 h	≥ 24 h para reinicio terapéutico (4 h solo aplica a dosis profiláctica); no dejar catéter con dosis terapéutica
HNF SC profiláctica (dosis baja)	4–6 h + coagulación normal	1 h tras la punción
HNF IV terapéutica	4–6 h y TTPa normal	1 h tras la punción; retirar catéter 4–6 h tras última dosis

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

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No colocar ni retirar un catéter neuroaxial dentro de la ventana pico de la heparina. Con HBPM terapéutica (p. ej. enoxaparina 1 mg/kg c/12 h) el intervalo mínimo es 24 h; con HBPM profiláctica, 12 h antes y 4 h después.

Anticoagulantes orales directos (ACOD)

Para bloqueo neuroaxial, ASRA recomienda suspender rivaroxabán y apixabán 72 h (3 días) antes, y dabigatrán 72–120 h según CrCl. La siguiente dosis se difiere 6 h tras la punción o el retiro del catéter.

ACOD	Diana	Antes	Después
Rivaroxabán	Xa directo	72 h (3 días)	6 h tras punción/retiro
Apixabán	Xa directo	72 h (3 días)	6 h tras punción/retiro
Dabigatrán	IIa (trombina) directo	72–120 h según CrCl	6 h tras punción/retiro

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

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Dabigatrán y función renal: por su eliminación renal predominante, ASRA escala el intervalo de 72 h (CrCl conservado) hasta 120 h con aclaramiento reducido. Verificar CrCl antes de programar la técnica; en insuficiencia renal grave, extender.

Antiagregantes plaquetarios

El AAS (aspirina) en monoterapia no requiere suspensión para el bloqueo neuroaxial. Los inhibidores de P2Y₁₂ sí requieren intervalos prolongados según su irreversibilidad y vida media del efecto plaquetario.

Antiagregante	Suspender antes	Nota
AAS (monoterapia)	No suspender	Sin restricción para neuroaxial (ASRA)
Clopidogrel	5–7 días	Inhibidor P2Y₁₂ irreversible
Ticagrelor	5–7 días	Inhibidor P2Y₁₂ reversible
Prasugrel	7–10 días	Inhibidor P2Y₁₂ irreversible, efecto más potente/prolongado

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

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En doble antiagregación (DAPT) tras stent coronario, la decisión de suspender el P2Y₁₂ para una técnica neuroaxial electiva debe balancearse contra el riesgo de trombosis del stent; coordinar con cardiología y, en general, mantener el AAS. Los tiempos anteriores son los de seguridad neuroaxial; no son un permiso para retirar el antiagregante sin evaluar el riesgo cardiovascular.

Warfarina: INR y neuroaxial

La warfarina debe estar suficientemente revertida antes de la técnica neuroaxial y del retiro de catéter: el umbral ASRA es INR < 1.5. Suele requerir suspender ~5 días antes (según INR basal), verificando el INR el día de la maniobra.

Parámetro	Umbral / conducta
INR para puncionar / retirar catéter	< 1.5
Suspensión típica previa	≈ 5 días (individualizar según INR basal)
Con catéter in situ y warfarina reiniciada	Vigilar INR; retirar catéter con INR < 1.5
Vigilancia post-retiro	Evaluación neurológica seriada según protocolo

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

Puente perioperatorio (bridging) de warfarina

El puente con heparina (HBPM o HNF) durante la interrupción de la warfarina se decide por el riesgo tromboembólico del paciente, no por rutina. En riesgo bajo no se hace puente; en riesgo alto sí. El ensayo BRIDGE mostró que en fibrilación auricular de riesgo bajo–moderado, no hacer puente fue no inferior para tromboembolia y con menos sangrado.

Riesgo tromboembólico	Ejemplos	Conducta de puente
Alto	Válvula mecánica mitral / aórtica antigua; FA con CHA₂DS₂-VASc alto o ACV reciente; TEV < 3 meses; trombofilia grave	Puente recomendado (HBPM terapéutica o HNF)
Intermedio	Válvula aórtica bileaflet con factores de riesgo; FA riesgo moderado; TEV 3–12 meses	Individualizar según riesgo de sangrado del procedimiento
Bajo	FA sin ACV previo y CHA₂DS₂-VASc bajo; TEV > 12 meses; válvula aórtica bileaflet sin FR	No hacer puente (BRIDGE: no inferior, menos sangrado)

Douketis JD, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest 2022;162(5):e207-e243. · Douketis JD, et al. (BRIDGE). N Engl J Med 2015;373:823-833.

ℹ

Cuando se hace puente con HBPM terapéutica, administrar la última dosis ≈ 24 h antes de la cirugía; con HNF IV, suspender 4–6 h antes y confirmar TTPa normal. Estos son además los intervalos neuroaxiales de la HBPM/HNF terapéuticas (§03).

Reinicio postoperatorio

El reinicio del antitrombótico tras la cirugía balancea el riesgo de sangrado del sitio quirúrgico contra el riesgo trombótico. Con catéter neuroaxial in situ, respetar además el intervalo "después" de cada fármaco (§02) y coordinar la primera dosis con el retiro del catéter.

Fármaco	Reinicio orientativo postop	Con catéter neuroaxial
HBPM profiláctica	≈ 6–8 h si hemostasia adecuada	≥ 4 h tras retiro de catéter
HBPM terapéutica	≈ 24 h (según riesgo de sangrado)	No dejar catéter; reinicio terapéutico ≥ 24 h (4 h solo profiláctica)
HNF profiláctica	≈ 1 h tras técnica si hemostasia	≥ 1 h tras punción/retiro
Warfarina	Misma noche / día 1 si hemostasia adecuada	Retirar catéter con INR < 1.5
ACOD (riva/apix/dabi)	≈ 24–72 h según riesgo de sangrado y CrCl	≥ 6 h tras retiro de catéter
Clopidogrel / ticagrelor / prasugrel	Tras hemostasia; considerar dosis de carga si urge	Reanudar tras retiro con hemostasia adecuada
AAS	Reanudar temprano (o no interrumpir)	Sin restricción por AAS aislada

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309. · Douketis JD, et al. Chest 2022;162(5):e207-e243.

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El reinicio de un anticoagulante de acción rápida (HBPM terapéutica, ACOD) es el momento de mayor riesgo si aún hay catéter: no administrar la primera dosis plena hasta haber retirado el catéter y respetado su intervalo "después".

Sospecha de hematoma neuroaxial

Ante déficit motor/sensitivo nuevo o desproporcionado, dolor lumbar intenso o disfunción de esfínteres tras un bloqueo neuroaxial en un paciente anticoagulado, sospechar hematoma epidural hasta demostrar lo contrario. Es una emergencia neuroquirúrgica.

Paso	Acción
1	Suspender cualquier infusión epidural y toda anticoagulación; evaluación neurológica inmediata.
2	RM urgente de columna (TC si RM no disponible).
3	Interconsulta neuroquirúrgica emergente.
4	Descompresión quirúrgica idealmente < 8 h del inicio del déficit para recuperación funcional.

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.

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El pronóstico depende del tiempo hasta la descompresión: cada hora cuenta. No esperar a que el déficit "defina" — imagen y neurocirugía en paralelo.

Resumen de intervalos clave (ASRA 2018)

Fármaco	Suspender antes	Después
HBPM profiláctica	12 h	4 h
HBPM terapéutica	24 h	≥ 24 h reinicio (sin catéter)
HNF SC profiláctica	4–6 h	1 h
Warfarina	INR < 1.5	según procedimiento
Rivaroxabán	72 h (3 días)	6 h
Apixabán	72 h (3 días)	6 h
Dabigatrán	72–120 h (CrCl)	6 h
Fondaparinux	Evitar (no catéter)	—
Clopidogrel	5–7 días	tras hemostasia
Ticagrelor	5–7 días	tras hemostasia
Prasugrel	7–10 días	tras hemostasia
AAS	No suspender	sin restricción

Horlocker TT, et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309 (ASRA 4.ª ed.).

Referencias

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):263-309.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2022;162(5):e207-e243.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE). N Engl J Med 2015;373(9):823-833.