"Pesa 140 kg" no es una dosis, es el comienzo de una pregunta. El peso que metes en el cálculo cambia según la farmacocinética del fármaco. Usar peso real para todo en el obeso sobredosifica los lipofílicos; usar peso ideal para todo infradosifica en la inducción. Aquí está la regla por fármaco.
IBW (ideal, por talla y sexo) · ABW (ajustado = IBW + 0.4×[real−IBW]) · LBM (masa magra, excluye grasa) · TBW (real/total). El error clásico es dosificar propofol de mantenimiento por peso total en el obeso mórbido — acumulas y no despierta.
La tabla de referencia
| Fármaco / variable | Peso a usar | Por qué |
|---|---|---|
| Propofol — inducción | Peso magro (LBM) | Bolo por magro evita el pico hipotensor por sobredosis |
| Propofol — mantenimiento | Peso ajustado (ABW) | Refleja el volumen de distribución aumentado sin acumular |
| Succinilcolina | Peso real (TBW) | La pseudocolinesterasa escala con la masa total; infradosis = intubación fallida |
| Rocuronio / no despolarizantes | Peso ideal (IBW) | Hidrofílicos; por peso real prolongas el bloqueo innecesariamente |
| Opioides (fentanilo, remi) | Peso magro (LBM) | Remifentanilo por magro/IBW; por real da rigidez y bradicardia |
| Volumen tidal (Vt) | Peso ideal (IBW) | El pulmón no engorda: 6–8 mL/kg de IBW, no de TBW |
| Anestésicos locales (dosis máx) | Peso real (con tope absoluto) | Pero respeta el mg/kg máximo y el tope en mg del fármaco |
Succinilcolina por peso ideal en el obeso = dosis insuficiente = relajación incompleta en la vía aérea difícil que más temes. Va por peso REAL. Es la excepción que la gente olvida bajo presión.
Perlas para no equivocarte
- Volumen tidal por peso IDEAL siempre — programar 500 mL 'porque pesa 120 kg' es barotrauma programado.
- Remifentanilo y propofol de mantenimiento por magro/ajustado: en el obeso, el peso total te lleva a la acumulación.
- El rocuronio por peso real prolonga el bloqueo; súmale que el monitor de TOF se vuelve indispensable en el obeso.
- El tope de anestésico local es doble: mg/kg Y un máximo absoluto en mg. En obesidad, el máximo absoluto suele mandar antes que el mg/kg.
La barra de paciente de DEC calcula IBW, ABW y LBM al vuelo desde talla, sexo y peso, y aplica el peso correcto a cada fármaco de la ficha. Metes tres datos una vez; el catálogo dosifica con el peso que corresponde. Menos aritmética mental, menos errores de columna equivocada.