El ACLS se diseñó para el paro no presenciado, sin causa conocida, sin accesos, sin vía aérea. En el quirófano tú tienes lo contrario: lo estás viendo pasar, sabes qué le inyectaste hace 90 segundos, y ya hay tubo, línea y monitor. Correr el algoritmo genérico desperdicia toda esa ventaja. De ahí PeRLS — Perioperative Resuscitation and Life Support (Moitra et al., Anesthesiology 2025).
Premisa de PeRLS: el paro en pabellón es un evento presenciado, monitorizado, con causa frecuentemente identificable y tratable en la fuente. La conducta se organiza por CAUSA, no por ritmo del algoritmo universal.
Bradicardia / asistolia por reflejo vagal
Tracción peritoneal, reflejo oculocardíaco, insuflación laparoscópica, laringoscopia. Retira el estímulo PRIMERO. Atropina 0.5–1 mg IV; si no responde, epinefrina en dosis crecientes. No esperes al paro completo si ves una bradicardia profunda con estímulo identificable.
Anafilaxia intraoperatoria
Colapso cardiovascular + broncoespasmo + rash, con relajantes musculares, antibióticos o látex como sospechosos frecuentes. Epinefrina es el tratamiento, no un adjunto: bolos IV titulados (10–100 mcg) e infusión si es refractaria. Líquidos agresivos. Retira el agente causal. La triptasa sérica se toma después, no antes de tratar.
En anafilaxia, la epinefrina es de PRIMERA línea, no un rescate tardío. Retrasarla por 'probar antihistamínico y esteroide primero' mata pacientes. Esos son adjuntos, no tratamiento.
LAST (toxicidad por anestésico local)
Convulsión o arritmia tras un bloqueo o infiltración. Emulsión lipídica 20% es específica (bolo 1.5 mL/kg de peso magro + infusión). Evita vasopresina, bloqueadores de canales de calcio, betabloqueadores y más anestésico local. Dosis de epinefrina reducidas (<1 mcg/kg). Tenemos un artículo dedicado a los primeros 5 minutos.
Hipertermia maligna
Hipercapnia inexplicada que sube, taquicardia, rigidez, hipertermia tardía. Suspende el halogenado y la succinilcolina, hiperventila con O₂ al 100% con flujos altos, dantroleno 2.5 mg/kg IV repetible. Trata la hiperpotasemia y la acidosis. Llama por más manos: es trabajo de equipo, no de un solista.
Situaciones que rompen el molde del ACLS
- Paro traumático / hemorrágico: la prioridad es control de sangrado y volumen (hipotensión permisiva hasta el control quirúrgico), no ciclos de compresiones sobre un tanque vacío.
- Bloqueo espinal alto / total: hipotensión y bradicardia extremas + apnea. Vía aérea, epinefrina y volumen; suele ser reversible si soportas los minutos críticos.
- RCP en decúbito prono: NO pierdas tiempo volteando primero. Compresiones sobre la columna dorsal (T7–T10) con contrapresión esternal; desfibrila en posición A-P. Voltear solo si es factible sin retrasar.
- Embolia aérea o de CO₂: inunda el campo, posición en decúbito lateral izquierdo/Trendelenburg, aspira por catéter central si lo hay.
PeRLS no deroga el ACLS: lo adapta al entorno donde tienes más información y más herramientas que nadie. Trata la causa que estás viendo. El ritmo del monitor es un dato, no la orden.
Ten el carro, el dantroleno y la emulsión lipídica localizados ANTES de la crisis. En el paro perioperatorio, el minuto que pierdes buscando el frasco es el minuto que no recuperas.