El LAST (local anesthetic systemic toxicity) es de esas urgencias donde el tratamiento correcto es contraintuitivo y el tiempo es músculo cardíaco. Se presenta después de un bloqueo, una infiltración generosa o una inyección intravascular inadvertida. Reconocerlo tarde es la diferencia entre un susto y un paro refractario.
Reconocimiento: neuro primero, cardíaco después
El sistema nervioso avisa antes que el corazón: sabor metálico, acúfenos, parestesias peribucales, agitación, confusión — luego convulsión. La toxicidad cardíaca sigue: hipotensión, bradicardia, bloqueos, arritmias ventriculares y colapso. Ojo: con bupivacaína el colapso cardiovascular puede ser el PRIMER signo, sin pródromo neurológico.
En una inyección intravascular masiva, el orden 'neuro luego cardíaco' se comprime o se invierte. No esperes el pródromo clásico para actuar si el paciente colapsa durante un bloqueo.
Emulsión lipídica al 20% — la dosis
- Bolo: 1.5 mL/kg de peso magro en 1 minuto (~100 mL en un adulto de 70 kg).
- Infusión: 0.25 mL/kg/min inmediatamente después del bolo.
- Si persiste inestabilidad: repite el bolo 1–2 veces y/o duplica la infusión a 0.5 mL/kg/min.
- Continúa la infusión al menos 10 minutos tras recuperar estabilidad hemodinámica.
- Límite superior recomendado ~10–12 mL/kg en los primeros 30 minutos.
Lo que NO debes dar en LAST: vasopresina, betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, y por supuesto MÁS anestésico local — nada de lidocaína como antiarrítmico (es anestésico local y empeora el cuadro). Si hay arritmia ventricular, la amiodarona sí es aceptable.
ACLS modificado para LAST
- Epinefrina en dosis REDUCIDAS: <1 mcg/kg por bolo (no el 1 mg estándar de golpe) — dosis altas dificultan la reanimación lipídica.
- Vía aérea y oxigenación primero: la hipoxia y la acidosis potencian la toxicidad. Controla la convulsión con benzodiacepina (evita propofol en dosis grandes si hay inestabilidad cardíaca).
- Emulsión lipídica en paralelo a la RCP, no después de que 'falle todo lo demás'.
- Paro refractario prolongado: considera bypass cardiopulmonar/ECMO — el anestésico local se redistribuye y la recuperación puede llegar si sostienes la circulación.
Ten el kit de emulsión lipídica localizado en cada sitio donde hagas bloqueos, con la dosis pegada al frasco. En LAST, buscar la fórmula en el celular mientras alguien comprime es tiempo que no tienes. Guía basada en ASRA (Neal et al.).