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Enfoque Vortex (CICO)

ayuda cognitiva · tres líneas de vida · máx. 3 intentos · green zone · eFONA
// el vórtice no tiene jerarquía; el reloj de la SpO₂ sí

ALGORITMOChrimes 2016DAS 2015ASA 2022

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El Vortexes una ayuda cognitiva de alto rendimiento para la crisis de vía aérea: una sola herramienta que sirve para cualquier escenario (electivo, despierto, urgente) y para cualquier operador. Su objetivo no es "intubar" sino lograr oxigenación alveolar por cualquiera de tres vías no jerárquicas. Cuando las tres fallan pese a optimización, se declara CICO y se ejecuta un acceso quirúrgico frontal del cuello (eFONA) sin más demora. Chrimes N. Br J Anaesth 2016;117(Suppl 1):i20-i27.

1 · El modelo del vórtice

// el objetivo es oxigenar, no ganar la discusión sobre qué dispositivo prefieres

Imagina un embudo. El anillo exterior (borde del vórtice) es la green zone: oxigenación alveolar lograda por al menos una línea de vida. Es una zona de seguridad relativa donde el tiempo se detiene: puedes pensar, pedir ayuda, planear y decidir el destino (despertar, intubación despierta, traqueostomía electiva, continuar). Cada intento fallido de una línea espirala hacia el centro. El centro del vórtice es el punto en que las tres líneas han fallado: CICO(Can't Intubate, Can't Oxygenate). Del centro solo sale un camino: eFONA.

Zona	Estado	Conducta
Green zone (borde)	Oxigenación alveolar lograda (≥ 1 línea funciona).	Detener la espiral. Pensar, pedir ayuda, optimizar, planear destino.
Espiral	Intentos en curso; sin oxigenación estable todavía.	Optimizar cada línea; máximo 3 intentos por línea antes de rotar.
Centro del vórtice	Las tres líneas fallaron pese a optimización = CICO.	Declarar CICO en voz alta → eFONA inmediato, sin nuevo intento.

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Green zone = oxígeno, no dispositivo. Estar en green zone significa que el paciente se oxigena por la vía que sea (mascarilla, SGA o tubo). No exige un tubo endotraqueal. Cualquier línea que mantenga la SpO₂ te compra tiempo para replanear con la cabeza fría.

2 · Las tres líneas de vida (no jerárquicas)

// no hay orden fijo: usa la que tenga más probabilidad de oxigenar en TU contexto

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Las tres líneas son no jerárquicas: no hay un orden obligatorio. Se elige según el escenario y la pericia. Lo obligatorio es el límite: máximo 3 intentos por línea, y cada intento debe cambiar algo (una optimización), no repetir lo mismo esperando otro resultado.

L1 · Mascarilla facial

Face mask · ventilación con bolsa-mascarilla, la más rápida de instaurar

ManipulaciónCabeza/cuello (posición olfateo), subluxar mandíbula, sellado 2 manos

AdyuvantesCánula orofaríngea (Guedel) y/o nasofaríngea

Tamaño / tipoMascarilla del tamaño correcto; segundo operador para sellado

RelajaciónBloqueo neuromuscular pleno (la rigidez/laringoespasmo impide ventilar)

TécnicaPEEP, retirar presión cricoidea si dificulta, flujo/O₂ 100%

L2 · Dispositivo supraglótico (SGA)

Supraglottic airway · máscara laríngea / i-gel; rescate y conducto de intubación

ManipulaciónReposicionar, reinsertar, ajustar profundidad; descomprimir estómago

AdyuvantesSGA de 2.ª generación (canal gástrico); considerar guía

Tamaño / tipoCambiar tamaño (uno arriba/abajo) o modelo de SGA

RelajaciónBloqueo neuromuscular pleno para asiento y ventilación

TécnicaVerificar fuga/sellado, presión de inflado, alinear con capnografía

L3 · Tubo endotraqueal

Tracheal tube · laringoscopia directa o videolaringoscopia

ManipulaciónManipulación laríngea externa (BURP), reposición de cabeza

AdyuvantesBougie / guía introductora; estilete; laringoscopia bimanual

Tamaño / tipoTubo más pequeño; videolaringoscopio (hoja estándar o angulada)

RelajaciónBloqueo neuromuscular pleno confirmado antes de reintentar

TécnicaCambiar de operador/dispositivo, aspirar, optimizar ayudas

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Máximo 3 intentos por línea (regla genérica del Vortex). El límite 3 + 1 es exclusivo de la línea del tubo (intubación): DAS 2015 permite 3 intentos del operador + 1 de un colega más experto; no aplica a mascarilla ni SGA. Cada intento en la laringe cuesta trauma, edema y sangre, y quema tiempo de reserva de O₂. Si una línea no oxigena tras optimizar, rota a otra línea, no insistas.

3 · Las cinco optimizaciones (por línea)

// cada nuevo intento cambia una variable; repetir idéntico no es un intento, es una pérdida de tiempo

Dentro de cada línea, el Vortex fuerza a revisar cinco categorías de optimización antes de abandonarla. Son el checklist mental que convierte un intento repetido en un intento distinto y con más probabilidad de éxito.

Optimización	Qué revisar	Común a las 3 líneas
Manipulación	Posición de cabeza/cuello, mandíbula, laringe (BURP/MLE), profundidad del dispositivo.	Sí
Adyuvantes	Cánulas oro/nasofaríngeas, bougie, guías, estilete, canal gástrico del SGA.	Sí
Tamaño / tipo	Cambiar tamaño o modelo (mascarilla, SGA, hoja, tubo, videolaringoscopio).	Sí
Relajación	Bloqueo neuromuscular pleno; descartar laringoespasmo/rigidez/tono.	Sí
Técnica / operador	Cambiar de operador o abordaje; O₂ 100%, aspiración, dos manos, capnografía.	Sí

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Relajación muscular: el bloqueo neuromuscular plenooptimiza las tres líneas y puede convertir un "no ventilable" en ventilable (laringoespasmo, rigidez). No abandones una línea de vida sin haber asegurado la parálisis. En crisis, considerar rocuronio a dosis alta (1.2 mg/kg) para condiciones rápidas y completas.
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827.

4 · Centro del vórtice: CICO → eFONA

// declarar CICO no es rendirse: es el paso que salva. El único error irreversible es el retraso.

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CICO (Can't Intubate, Can't Oxygenate): las tres líneas de vida han fallado pese a optimización. Es una emergencia de hipoxia, no de intubación. El único tratamiento es el acceso quirúrgico frontal del cuello (eFONA — emergency Front Of Neck Access). Declararlo en voz altamoviliza al equipo y autoriza la transición. No hay un nuevo intento de vía aérea superior después de declarar CICO.

La técnica recomendada por DAS 2015 para el adulto es la cricotiroidotomía quirúrgica con bisturí (scalpel-bougie-tube): bisturí, bougie y tubo. Es la técnica más fiable y enseñable en el paciente que ya está anestesiado y no se oxigena.

Paso	Acción	Detalle
1 · Declarar	Anunciar CICO en voz alta y pedir set de eFONA.	Rol claro: quien tiene la mano más entrenada realiza el acceso.
2 · Preparar	Bisturí n.º 10, bougie, tubo 6.0 con balón; O₂ 100%; extender cuello.	Bloqueo neuromuscular pleno confirmado; laringoespasmo abolido.
3 · Localizar	Palpar membrana cricotiroidea (laryngeal handshake).	Si no palpable (cuello impalpable): incisión vertical de 8–10 cm y disección.
4 · Incidir	Incisión transversa en la membrana cricotiroidea.	Rotar hoja del bisturí 90°; mantener la vía abierta.
5 · Bougie + tubo	Deslizar bougie a la tráquea; pasar tubo 6.0 sobre el bougie.	Inflar balón, ventilar, confirmar con capnografía; fijar.

Ref: Frerk C, et al. DAS guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848 (técnica scalpel-bougie-tube). · vortexapproach.org (Chrimes N).

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La barrera es humana, no técnica. La causa más frecuente de muerte por vía aérea no es la falta de destreza quirúrgica: es la demora en declarar CICO y comprometerse con el eFONA (fijación por task / negación / pérdida de conciencia situacional). El Vortex existe para romper ese bucle: tres líneas, tres intentos, luego el centro.
Cook TM, et al. NAP4. Br J Anaesth 2011;106(5):617-631.

5 · Green zone: recuperar la oxigenación y replanear

// en cuanto oxigenes, deja de improvisar y empieza a decidir

En cuanto cualquier línea logre oxigenación alveolar, has salido de la espiral y estás en la green zone. Ahí el objetivo cambia de rescatar a decidir. No sigas escalando por inercia: estabiliza, optimiza y elige el destino con el equipo.

Al entrar en green zone	Acción
Confirmar	Capnografía y SpO₂ sostenidas; línea de vida estable.
Comunicar	Anunciar 'estamos en green zone'; recuperar plan compartido.
Optimizar	Preoxigenar, aspirar, corregir fisiología, pedir ayuda experta.
Decidir destino	Despertar · intubación despierta/fibrobroncoscopio · SGA como conducto · traqueostomía electiva · postergar.

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Regla de oro: la green zone es el momento de detenerse y pensar, no de celebrar y seguir pinchando. Muchas catástrofes ocurren tras un éxito transitorio, al abandonar una línea que oxigenaba para perseguir un tubo que no era necesario.

6 · Resumen operativo

// lo que cabe en una tarjeta pegada al carro de vía aérea difícil

Concepto	Valor / regla	Fuente
Líneas de vida	3: mascarilla · SGA · tubo (no jerárquicas)	Chrimes 2016
Intentos por línea	Máximo 3 (intubación: 3 + 1 experto)	DAS 2015
Optimizaciones	5: manipulación · adyuvantes · tamaño/tipo · relajación · técnica	Chrimes 2016
Centro del vórtice	CICO = 3 líneas fallidas → eFONA	Chrimes 2016 / DAS 2015
eFONA (adulto)	Cricotiroidotomía scalpel-bougie-tube (tubo 6.0)	DAS 2015
Relajación en crisis	Bloqueo NM pleno; rocuronio 1.2 mg/kg	DAS 2015
Green zone	Oxigenación por cualquier línea → detener y replanear	Chrimes 2016

Fuentes

Chrimes N. The Vortex: a universal 'high-acuity implementation tool' for emergency airway management. Br J Anaesth 2016;117(Suppl 1):i20-i27.
vortexapproach.org — The Vortex Approach (Chrimes N). Recurso de la ayuda cognitiva y las tres líneas de vida.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Apfelbaum JL, et al. 2022 ASA Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.
Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK (NAP4). Br J Anaesth 2011;106(5):617-631.