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Vía aérea difícil pediátrica

anatomía del niño · plan A-B-C-D (APA/DAS-PIA) · VAD anticipada · tamaño y profundidad de tubo · oxigenación apneica · eFONA
// el niño no es un adulto pequeño; desatura antes de que termines la frase

ALGORITMOAPA/DAS-PIA 2015APAGBINAP4

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Dos escenarios distintos, dos abordajes: la VAD anticipada (síndrome, malformación, vía aérea difícil conocida) se maneja de forma electiva manteniendo ventilación espontánea; la VAD no anticipada (intubación difícil inesperada tras inducción) se maneja con el algoritmo secuencial Plan A → B → C → D de la APA/DAS-PIA. El eje común pediátrico: la desaturación es rápida — prioriza oxigenar sobre intubar.

Diferencias anatómicas y fisiológicas del niño

La dificultad de vía aérea pediátrica nace de la anatomía del lactante y del preescolar, que cambia progresivamente hasta parecerse a la del adulto hacia los 8–10 años. Estas diferencias condicionan la posición, el tamaño del tubo y, sobre todo, el margen de tiempo disponible.

Rasgo	Particularidad del niño	Implicación práctica
Occipucio	Occipucio grande y prominente (lactante)	Flexiona el cuello en decúbito → posición de olfateo con rollo bajo los hombros, NO bajo la cabeza
Lengua	Lengua relativamente grande respecto a la cavidad oral	Mayor obstrucción y desplazamiento; más difícil crear espacio en laringoscopia
Laringe	Laringe más anterior y cefálica (C3–C4 en lactante vs C5–C6 adulto)	Visión glótica más difícil; a veces mejor con laringoscopio recto (Miller)
Epiglotis	Larga, estrecha, en forma de Ω y angulada	Difícil de levantar con pala curva; hoja recta la calza directamente
Punto más estrecho	Cartílago cricoides en el niño pequeño (< 8 años); glotis en el mayor/adulto	Un tubo que pasa la glotis puede no pasar el cricoides → usar tubo con balón de baja presión
Reserva de O₂	Menor CRF, mayor consumo de O₂ (6–8 mL/kg/min vs ~3 en adulto)	Desaturación muy rápida en apnea → preoxigenación y oxigenación apneica críticas

Black AE, et al. (APA/DAS-PIA). Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362. · Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 6.ª ed. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed., cap. Pediatric Anesthesia.

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La noción clásica del cricoides como punto más estrecho es funcional (forma elíptica del anillo), no necesariamente el diámetro menor absoluto en imagen. La regla clínica se mantiene: si el tubo pasa la glotis pero encuentra resistencia, no forzar — bajar 0.5 mm de calibre para evitar edema y estenosis subglótica.

Tamaño y profundidad del tubo endotraqueal

Fórmulas de referencia para el niño > 1–2 años (fuera de este rango usar tablas por peso/edad y material del carro). Preparar siempre tres tubos: el calculado, uno 0.5 mm mayor y uno 0.5 mm menor. El tubo con balón (microcuff, baja presión) es hoy estándar en la mayoría de indicaciones pediátricas.

DI (sin balón) = edad/4 + 4

DI = diámetro interno en mm · válida para niño > 2 años
Ej.: 4 años → 4/4 + 4 = 5.0 mm

DI (con balón) = edad/4 + 3.5

medio milímetro menos para dejar sitio al balón de baja presión
Ej.: 4 años → 4/4 + 3.5 = 4.5 mm con balón

Profundidad (labio) ≈ DI × 3

profundidad a la comisura labial en cm ≈ diámetro interno × 3
Ej.: tubo 4.0 → 4.0 × 3 = 12 cm · confirmar con auscultación y capnografía

Edad	DI sin balón (mm)	DI con balón (mm)	Profundidad ≈ (cm)
Prematuro	2.5–3.0	—	6–8
RN a término	3.0–3.5	3.0	9–10
6–12 meses	3.5–4.0	3.5	10–11
2 años	4.5 (edad/4+4)	4.0	12–13
4 años	5.0	4.5	15
6 años	5.5	5.0	16–17
8 años	6.0	5.5	18

Black AE, et al. (APA/DAS-PIA) 2015. · Cole's formula (DI = edad/4 + 4). · Khine HH, et al. Anesthesiology 1997 (tubos con balón en niños). · Cote CJ, Lerman J. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 6.ª ed.

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Con tubo con balón: inflar a la mínima presión que selle, vigilar presión del balón (< 20 cmH₂O) y disponer de manómetro; el balón permite ventilar con menor fuga y menos recambios de tubo, reduciendo el trauma repetido de la vía aérea.

VAD anticipada — mantener ventilación espontánea

Ante vía aérea difícil conocida o predecible (síndromes craneofaciales — Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar—, micrognatia, macroglosia, masas, estenosis, cirugía o radioterapia previas), el principio rector es no abolir la ventilación espontánea hasta asegurar la vía aérea. Se prefiere una técnica que preserve el impulso respiratorio y permita despertar al niño si la instrumentación falla.

Plan multidisciplinar y equipo experto disponible (ORL, videolaringoscopio, fibrobroncoscopio, carro de VAD pediátrico).
Inducción inhalatoria (sevoflurano) o IV titulada manteniendo respiración espontánea; evitar relajante neuromuscular hasta confirmar que se puede ventilar/intubar.
Optimizar la vía aérea: cánula orofaríngea/nasofaríngea, CPAP, oxígeno de alto flujo.
Instrumentar bajo plano anestésico profundo con ventilación espontánea: videolaringoscopia o fibrobroncoscopia flexible (a través de mascarilla laríngea si procede).
Confirmar tubo con capnografía; solo entonces considerar relajante si se requiere.

Black AE, et al. (APA/DAS-PIA) 2015;25:346-362. · APAGBI Paediatric Difficult Airway Guidelines. · Weiss M, Engelhardt T. Paediatr Anaesth 2010.

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En VAD anticipada, no administrar bloqueante neuromuscular ni abolir la ventilación espontáneahasta comprobar que el niño puede ser ventilado con mascarilla o que la vía está asegurada. Perder la ventilación espontánea en un niño que no se puede ventilar ni intubar precipita el escenario "CICO" con muy poco margen de tiempo.

VAD no anticipada — Plan A-B-C-D (APA/DAS-PIA)

Algoritmo de intubación difícil no anticipada en el niño tras inducción. Es secuencial: cada plan tiene un número limitado de intentos; declarar el fracaso y pasar al siguiente plan es la conducta correcta, no la persistencia. El objetivo global de todo el algoritmo es oxigenar, no intubar a toda costa.

Plan	Objetivo	Acciones clave
A · Laringoscopia / intubación	Intubar traqueal	Optimizar: posición, pala adecuada (recta en lactante), maniobra laríngea externa, videolaringoscopio, bougie. Máx. 3 + 1 intentos (el último por el más experto). Mantener oxigenación entre intentos.
B · Ventilación con mascarilla facial	Oxigenar con MF	Cánula oro/nasofaríngea, técnica a dos manos y dos operadores, profundizar anestesia o relajar si la rigidez impide ventilar. Declarar fracaso si no se logra oxigenar.
C · Dispositivo supraglótico (SGA)	Oxigenar / rescate de vía	Mascarilla laríngea de tamaño por peso; máx. 3 intentos. Puede servir de conducto para fibrobroncoscopia. Si oxigena → estabilizar y replantear (despertar / vía definitiva).
D · CICO → eFONA	Acceso frontal de emergencia	"Can't intubate, can't oxygenate": pedir ayuda, avisar quirófano/ORL y proceder al acceso frontal de cuello (eFONA) pediátrico. Ver sección 06.

Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in paediatric practice. Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362 (APA/DAS-PIA). · Cook TM, et al. NAP4. Br J Anaesth 2011;106:617-631.

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Llamar por ayuda de forma temprana es parte del Plan A, no del D. Entre intento e intento, reoxigenarhasta recuperar la SpO₂; cada laringoscopia adicional en un niño que desatura consume la reserva que se necesita para el rescate. Limitar el número de intentos previene el edema y la vía aérea "quemada".

Oxigenación apneica pediátrica

El niño desatura en segundos por su baja CRF y alto consumo de O₂. La preoxigenación completa y la oxigenación apneica (aporte de O₂ durante la apnea de la laringoscopia) prolongan de forma clínicamente útil el tiempo hasta la desaturación y son especialmente valiosas en la vía aérea difícil pediátrica.

Medida	Cómo	Objetivo
Preoxigenación	O₂ 100% con mascarilla ajustada 3 min o hasta EtO₂ alta; posición óptima	Desnitrogenar y llenar la CRF antes de la apnea
Oxigenación apneica (cánula nasal estándar)	Cánula nasal a bajo flujo durante el intento: 2 L/min (lactante) hasta ~0.2 L/kg/min	Aportar O₂ traqueal por flujo pasivo y prolongar la apnea segura
THRIVE / alto flujo nasal humidificado	Cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado, 1–2 L/kg/min	Oxigenación apneica de alto flujo; alarga la apnea segura frente al bajo flujo
Posición	Olfateo con rollo bajo hombros en lactante; cabecera algo elevada	Optimizar mecánica y visión glótica

Humphreys S, et al. Apnoeic oxygenation in children (THRIVE). Br J Anaesth 2017;118(2):232-238. · Black AE, et al. (APA/DAS-PIA) 2015. · Miller's Anesthesia, 9.ª ed.

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La oxigenación apneica compra tiempo, no elimina la apnea: no sustituye a la ventilación. Su valor es dar segundos extra para lograr la intubación o para reoxigenar antes del siguiente intento en un niño con reserva mínima.

eFONA pediátrico — acceso frontal de emergencia (CICO)

El escenario CICO("can't intubate, can't oxygenate") en el niño es raro y tiempo-dependiente. En pediatría la técnica recomendada por la APA/DAS-PIA es la cánula (punción cricotiroidea con cánula) más que la cricotirotomía quirúrgica con bisturí del adulto, por la fragilidad y el pequeño tamaño de la vía aérea infantil. El acto es una decisión declarada por el equipo, no un titubeo.

Declarar CICO en voz alta, pedir ayuda experta (ORL) y el set de vía aérea de emergencia; asignar roles.
Extender el cuello, identificar la membrana cricotiroidea, estabilizar la laringe.
Punción con cánula sobre aguja a través de la membrana cricotiroidea; aspirar aire para confirmar posición intraluminal.
Oxigenar por la cánula con un sistema de baja presión y liberación de flujo (p. ej. dispositivo dedicado tipo Rapid-O₂ / sistema de jet de baja presión regulado); vigilar la espiración para evitar barotrauma.
Plan definitivo diferido: vía aérea quirúrgica formal por ORL / traqueostomía una vez oxigenado.

Black AE, et al. (APA/DAS-PIA). Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362 (técnica de cánula en eFONA pediátrico). · APAGBI Paediatric Difficult Airway Guidelines. · Cook TM, et al. NAP4. Br J Anaesth 2011.

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En el niño pequeño, la jet ventilation de alta presión sin vía de salida garantizada causa barotrauma (neumotórax, enfisema) con facilidad. Usar sistemas de flujo controlado / baja presión y asegurar la espiración; en cuanto se recupere oxigenación, convertir a vía aérea definitiva. La cánula es un puente, no el destino.

Resumen de cifras y fórmulas clave

Parámetro	Valor	Fuente
Tubo sin balón (DI, mm)	edad/4 + 4	APA/DAS-PIA · Cole
Tubo con balón (DI, mm)	edad/4 + 3.5	APA/DAS-PIA · Khine 1997
Profundidad al labio (cm)	DI × 3	APA/DAS-PIA
Presión del balón	< 20 cmH₂O	APA/DAS-PIA
Punto más estrecho (< 8 años)	Cartílago cricoides (funcional)	Cote / Miller
Consumo de O₂ del lactante	6–8 mL/kg/min	Miller's Anesthesia
Laringe del lactante	Nivel C3–C4 (anterior/cefálica)	Cote / Miller
Intentos de laringoscopia (Plan A)	Máx. 3 + 1 por el más experto	APA/DAS-PIA
eFONA pediátrico	Cánula cricotiroidea (no bisturí de rutina)	APA/DAS-PIA

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Regla mental pediátrica: oxigenar > intubar. Tres tubos preparados, ayuda temprana, intentos limitados, ventilación espontánea preservada en la VAD anticipada y un plan de rescate (SGA → eFONA con cánula) declarado antes de inducir.

Referencias

Black AE, Flynn PER, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA; APA/DAS. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in paediatric practice. Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362.
Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI). Paediatric Difficult Airway Guidelines (unanticipated / anticipated / CICO).
Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project (NAP4). Major complications of airway management in the UK. Br J Anaesth 2011;106(5):617-631.
Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth 2010;20(5):454-464.
Humphreys S, Lee-Archer P, Reyne G, et al. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE) in children: apnoeic oxygenation. Br J Anaesth 2017;118(2):232-238.
Khine HH, Corddry DH, Kettrick RG, et al. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children. Anesthesiology 1997;86(3):627-631.
Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 6.ª ed. Elsevier; cap. Pediatric Airway.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Pediatric Anesthesia / Airway Management.