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Secuencia de intubación rápida (RSI)

las 7 P · preoxigenación · inducción + parálisis · confirmación por capnografía · rescate
// el plan A se decide antes de empujar el émbolo, no después de perder la vía aérea

ALGORITMODAS 2015ASA 2022DAS/ICS 2018

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La RSI busca minimizar el intervalo entre la pérdida de conciencia y la protección de la vía aérea con tubo con balón, en pacientes con riesgo de aspiración(estómago lleno, obstrucción intestinal, embarazo > 2.º trimestre, ERGE grave, urgencia sin ayuno). Se induce y se paraliza casi simultáneamente, sin ventilación manual sostenida entre ambos, y se confirma la colocación por capnografía. Antes de inducir debe existir un plan A/B/C/D de vía aérea difícil y el equipo de rescate a mano.

Las 7 P de la RSI

Nemotecnia operativa de la secuencia. El orden es cronológico salvo que Preoxigenación se mantiene durante todo el proceso hasta la intubación. Los tiempos de referencia asumen un adulto sin vía aérea difícil anticipada.

P — Preparación

Plan A/B/C/D definido, monitorización (SpO₂, capnografía, ECG, PA), acceso IV permeable, aspiración (Yankauer) encendida y al alcance, dos laringoscopios/videolaringoscopio, tubos (número previsto + 0.5 menor), bougie/estilete, dispositivo supraglótico de rescate, kit de vía aérea quirúrgica (bisturí-bougie-tubo), fármacos rotulados y calculados por peso. Verificar aspirador, oxígeno y personal. Regla de las "7 P" y checklist previo.

P — Preoxigenación (desnitrogenización)

O₂ 100% con mascarilla ajustada durante 3 minutos a volumen corriente, u 8 respiraciones a capacidad vital si el tiempo apremia. Objetivo: EtO₂ ≥ 0.85–0.9 / FeO₂ elevada. Considerar oxigenación apneica con cánula nasal a 15 L/min mantenida durante la apnea, y posición en anti-Trendelenburg / rampa (obeso) para prolongar el tiempo de apnea segura. En el paciente crítico o hipoxémico, considerar CPAP/VNI o cánula de alto flujo para preoxigenar.

P — Pretratamiento

Optimización hemodinámica y de la fisiología antes de inducir: fluidos/vasopresor si hipotensión (evitar colapso post-inducción), analgesia con opioide de acción corta si se desea atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia (p. ej. fentanilo 1–3 µg/kg, con cautela por hipotensión), y consideraciones específicas (broncodilatador en broncoespasmo). La lidocaína y el "defasciculante" de rutina no se recomiendan como paso fijo por evidencia débil.

P — Parálisis con inducción

Administrar el inductor seguido inmediatamente del relajante muscular a dosis plena, en bolo rápido y sin ventilación manual sostenida entre ambos (ver §2 y §3). Esperar el tiempo de inicio del relajante (succinilcolina ~45–60 s; rocuronio a dosis RSI ~60 s) antes de laringoscopiar. La dosis del relajante en RSI es mayor que en intubación electiva para acelerar y garantizar condiciones óptimas.

P — Posicionamiento / Protección

Posición de olfateo (o rampa en obeso). La maniobra de Sellick (presión cricoidea ~10 N despierto → ~30 N tras pérdida de conciencia) es controvertida: puede empeorar la visión laríngea y no hay evidencia sólida de que prevenga aspiración; liberar si dificulta la laringoscopia o la ventilación. Proteger la vía aérea: aspiración lista para vómito/regurgitación.

P — Placement con confirmación

Laringoscopia (directa o video), paso del tubo, inflado del balón. Confirmación obligatoria por capnografía (onda de EtCO₂ sostenida en varios ciclos) — es el estándar para descartar intubación esofágica. Complementar con auscultación, expansión torácica y empañamiento. Documentar profundidad del tubo.

P — Postintubación

Fijar tubo, ajustar ventilador, sedoanalgesia de mantenimiento, sonda gástrica para descomprimir estómago, radiografía/verificación de posición, control de PA (evitar hipotensión post-intubación) y reevaluación. Registrar el evento (grado de Cormack-Lehane, intentos, incidencias).

Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848. · Higgs A, et al. DAS/ICS/FICM/RCoA. Br J Anaesth 2018;120(2):323-352. · Apfelbaum JL, et al. ASA Difficult Airway 2022. Anesthesiology 2022;136:31-81. · Miller's Anesthesia 9.ª ed., Airway Management.

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Oxigenación apneica (NC 15 L/min) y la preoxigenación óptimason las que compran tiempo si el primer intento falla — no la prisa por laringoscopiar. Prioriza SpO₂: si cae < 90–92%, oxigena con mascarilla o supraglótico antes de reintentar.

Fármacos de inducción (dosis exactas)

Elegir el inductor por la hemodinámica y el contexto. Todas las dosis son IV en bolo. Ajustar a la baja (≈ 50%) en shock, ancianos e hipovolemia; la ketamina y el etomidato preservan mejor la presión arterial que el propofol.

Inductor	Dosis RSI	Inicio / notas
Propofol	1.5–2.5 mg/kg	Inicio ~30 s. Hipotensión y depresión miocárdica dosis-dependiente; reducir en inestable.
Etomidato	0.2–0.3 mg/kg	Estabilidad hemodinámica. Supresión suprarrenal transitoria; mioclonías. Útil en cardiópata inestable.
Ketamina	1–2 mg/kg	Broncodilatador, mantiene tono simpático (útil en shock/broncoespasmo). Precaución si depleción de catecolaminas.

Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. · Miller's Anesthesia 9.ª ed. — Intravenous Anesthetics. · Higgs A, et al. Br J Anaesth 2018;120:323-352.

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En el paciente crítico/hipotenso, muchas guías prefieren ketamina o etomidato sobre propofol para la RSI, por menor caída de PA. La dosis del inductor se reduce cuando se combina con opioide y en baja reserva hemodinámica.

Relajantes musculares (dosis exactas)

El bloqueante neuromuscular se administra inmediatamente tras el inductor, a dosis de RSI (mayores que en intubación electiva) para lograr condiciones óptimas rápidas.

Relajante	Dosis RSI	Inicio / duración
Succinilcolina	1–1.5 mg/kg	Inicio ~45–60 s · duración ~5–10 min (más corta). Despolarizante; ver contraindicaciones (§4).
Rocuronio (RSI)	1.2 mg/kg	Inicio ~60 s a dosis RSI · duración larga (~45–70 min). No despolarizante; reversible con sugammadex.

Sørensen MK, et al. Rocuronium/sugammadex vs succinylcholine for RSI. Anesthesiology 2012;117:1210-1216. · Tran DTT, et al. Rocuronium vs succinylcholine for RSI (Cochrane) 2015. · Miller's Anesthesia 9.ª ed. — Neuromuscular Blocking Drugs.

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A dosis de RSI el rocuronio 1.2 mg/kg ofrece condiciones de intubación comparables a la succinilcolina a los ~60 s, pero su duración es larga: sin sugammadex disponible, un "no puedo intubar, no puedo oxigenar" deja al paciente paralizado durante casi una hora. La succinilcolina se revierte espontáneamente en pocos minutos.

Contraindicaciones de la succinilcolina

La succinilcolina (despolarizante) provoca liberación de potasio y puede desencadenar hipertermia maligna. Está contraindicada ante riesgo de hiperkalemia grave o de HM.

Situación	Motivo / riesgo
Hiperkalemia preexistente	K⁺ elevado de base → arritmia/paro por elevación adicional de potasio.
Quemaduras y denervación (> 48–72 h)	Proliferación de receptores nicotínicos extrajuncionales → hiperkalemia masiva. El riesgo aparece pasadas ~48–72 h del insulto y persiste semanas-meses.
Lesión medular / ACV / desuso muscular	Misma upregulation de receptores → respuesta hiperkalémica exagerada.
Enfermedad neuromuscular / distrofias	Distrofia muscular (p. ej. Duchenne), miopatías → hiperkalemia, rabdomiólisis, paro; también riesgo de HM.
Hipertermia maligna (HM)	Antecedente personal/familiar o susceptibilidad conocida → desencadenante de HM. Contraindicación absoluta.

MHAUS (Malignant Hyperthermia Association of the United States). · Martyn JAJ, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia. Anesthesiology 2006;104:158-169. · Miller's Anesthesia 9.ª ed. — Neuromuscular Blocking Drugs.

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Ante cualquiera de estas condiciones, usar rocuronio 1.2 mg/kg para la RSI. La succinilcolina también eleva transitoriamente K⁺ ~0.5 mEq/L incluso en sanos, produce fasciculaciones, bradicardia (sobre todo en niños y en dosis repetidas) y espasmo de maseteros; disponer de atropina y del protocolo de HM (dantroleno) si se usa.

Plan de rescate: reversión con sugammadex

Si se usó rocuroniopara la RSI y ocurre un escenario "no puedo intubar / no puedo oxigenar" o se necesita revertir de forma inmediata el bloqueo profundo, el sugammadex encapsula el rocuronio y revierte incluso el bloqueo intenso.

Escenario	Dosis de sugammadex	Nota
Rescate de bloqueo profundo tras dosis RSI de rocuronio	16 mg/kg	Reversión inmediata (~2–3 min) tras 3–5 min de una dosis de intubación de 1.2 mg/kg.
Bloqueo profundo (referencia)	4 mg/kg	Recuperación desde bloqueo profundo en reversión programada (no rescate de RSI).
Bloqueo moderado (referencia)	2 mg/kg	Reversión de rutina al reaparecer TOF.

Ficha técnica de sugammadex (Bridion, EMA/FDA). · Sørensen MK, et al. Anesthesiology 2012;117:1210-1216. · Higgs A, et al. Br J Anaesth 2018;120:323-352 (DAS/ICS críticos).

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El sugammadex revierte la parálisis, no restaura la respiración ni la vía aérea: en un "no puedo intubar, no puedo oxigenar" la prioridad sigue siendo oxigenar (mascarilla, supraglótico, acceso quirúrgico frontal del cuello según el algoritmo DAS), no esperar la reversión. Revertir con rocuronio no siempre devuelve la ventilación espontánea a tiempo si la obstrucción es anatómica.

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Tras 16 mg/kg de sugammadex, re-paralizar con un aminoesteroideo (rocuronio/vecuronio) puede ser ineficaz durante horas: planear con benzilisoquinolínicos (cisatracurio) o succinilcolina si se requiere relajación posterior.

RSI modificada

Variante de la RSI clásica cuando la apnea sin ventilación no es segura (alto riesgo de desaturación: obeso, crítico, pediátrico, reserva pulmonar baja). El principio: no dejar al paciente hipoxémico por dogma.

Modificación	En qué cambia respecto a la RSI clásica
Ventilación con mascarilla suave	Se permiten ventilaciones a baja presión (≤ 12–15 cmH₂O, para no insuflar estómago) entre inducción e intubación, si hay riesgo de desaturación.
Presión cricoidea flexible	Se libera si dificulta ventilación o laringoscopia (Sellick controvertida; ver §1-P5).
Titulación de fármacos	Dosis del inductor reducidas en inestable; el relajante se mantiene a dosis plena para condiciones rápidas.
Oxigenación apneica siempre	NC a 15 L/min de rutina en modificada para prolongar el tiempo de apnea segura.

Higgs A, et al. Br J Anaesth 2018;120:323-352. · Miller's Anesthesia 9.ª ed. — Airway Management. · Nimmo AF, et al. AAGBI/RCoA peri-operative guidance.

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La RSI modificada es la norma de facto en cuidados críticos y en el paciente que desatura rápido: se privilegia mantener la oxigenación por encima de la ortodoxia de "cero ventilación" de la RSI clásica.

Resumen de dosis clave

Fármaco	Dosis (IV)	Fuente
Propofol (inducción)	1.5–2.5 mg/kg	Stoelting / Miller 9.ª ed.
Etomidato (inducción)	0.2–0.3 mg/kg	Stoelting / Miller 9.ª ed.
Ketamina (inducción)	1–2 mg/kg	Stoelting / Miller 9.ª ed.
Succinilcolina (RSI)	1–1.5 mg/kg	Miller 9.ª ed.
Rocuronio (RSI)	1.2 mg/kg	Sørensen 2012 / Cochrane 2015
Sugammadex (rescate)	16 mg/kg	Ficha técnica Bridion / Sørensen 2012
O₂ apneico (NC)	15 L/min	DAS/ICS 2018
Preoxigenación	3 min O₂ 100% u 8 resp. a CV	DAS/ICS 2018 · Miller 9.ª ed.

Referencias

Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults (DAS/ICS/FICM/RCoA). Br J Anaesth 2018;120(2):323-352.
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.
Sørensen MK, Bretlau C, Gätke MR, et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine. Anesthesiology 2012;117(6):1210-1216.
Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD002788.
Martyn JAJ, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states. Anesthesiology 2006;104(1):158-169.
Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Guidance on triggering agents.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Airway Management; Intravenous Anesthetics; Neuromuscular Blocking Drugs.
Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.
Ficha técnica / prospecto de sugammadex (Bridion), EMA y FDA.