Rapid Sequence Airway (RSA)
inducción + parálisis → dispositivo supraglótico 2.ª gen. como vía aérea primaria planificada
// la RSI que renuncia al tubo antes de perseguirlo: oxigenar primero, laringoscopiar después (o nunca)
Concepto: RSA vs. RSI
En la RSI clásica se induce y paraliza al paciente para intubarlo: el objetivo es el tubo endotraqueal. En la RSA se realiza exactamente la misma pre-oxigenación, inducción y parálisis, pero se coloca un DSG de 2.ª generación como vía aérea primaria planificada — no como rescate improvisado. Es una decisión anticipada, no una claudicación tras una intubación fallida.
| Aspecto | RSI | RSA |
|---|---|---|
| Objetivo primario | Tubo endotraqueal | DSG de 2.ª generación |
| Inducción + parálisis | Sí (secuencia rápida) | Sí — idéntica |
| Fármacos | Inductor + relajante | Los mismos (§03) |
| Instrumentación de laringe | Laringoscopia obligada | Ninguna de entrada |
| Primer paso | Intubar | Oxigenar con DSG |
| Aislamiento vía aérea | Inmediato (balón traqueal) | Parcial (mejora con DSG 2.ª gen.) |
| Ruta a la intubación | Directa | Diferida, a través del DSG si procede (§06) |
Braude D, Richards M. Rapid Sequence Airway (RSA). Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252. · Southerland WA, et al. Rapid Sequence Airway (StatPearls).
Indicaciones
La RSA se plantea cuando el aislamiento inmediato de la vía aérea es menos prioritario que la oxigenación rápida y fiable, o cuando la probabilidad de intubación al primer intento es baja por operador o por entorno.
| Escenario | Justificación |
|---|---|
| Prehospitalario | Entorno subóptimo (luz, posición, movimiento); la laringoscopia falla más y la oxigenación no puede esperar. |
| Primer intentador / operador con menos experiencia | Mayor tasa de colocación exitosa del DSG al primer intento que de intubación (Braude). |
| Rescate planificado | Vía aérea prevista difícil en la que el DSG de 2.ª gen. se elige de entrada como plan primario razonable. |
| Necesidad de oxigenación urgente | Deterioro hipoxémico donde el tiempo hasta ventilar es la variable crítica. |
| Recursos / personal limitados | Un solo operador; el DSG simplifica el procedimiento y libera manos. |
Braude D, Richards M. Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252. · Braude D, et al. Prehosp Disaster Med 2009 (ILMA en RSA).
Fármacos y dosis (idénticos a la RSI)
La farmacología de la RSA es la misma que la de la RSI: pre-oxigenación, un inductor de acción rápida y un relajante neuromuscular de inicio rápido, administrados en secuencia sin ventilación manual prolongada. La elección del inductor se guía por la hemodinámica del paciente.
| Fármaco | Dosis IV | Notas |
|---|---|---|
| Etomidato | 0.3 mg/kg | Inductor de elección en inestabilidad hemodinámica (neutro cardiovascular). Supresión suprarrenal transitoria. |
| Ketamina | 1–2 mg/kg | Alternativa en shock/broncoespasmo; preserva impulso respiratorio y presión arterial. |
| Propofol | 1.5–2.5 mg/kg | Útil en paciente estable; evitar en hipotensión (vasodilatación, depresión miocárdica). |
| Succinilcolina | 1–1.5 mg/kg | Relajante de inicio más rápido; contraindicaciones clásicas (hiperpotasemia, quemados/denervados > 48–72 h, riesgo de hipertermia maligna). |
| Rocuronio | 1.0–1.2 mg/kg | Alternativa no despolarizante para RSI/RSA a dosis alta; reversible con sugammadex 16 mg/kg. |
Miller's Anesthesia — Rapid sequence induction. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. · Braude D. Prehosp Emerg Care 2007 (misma farmacología que RSI).
Procedimiento paso a paso
El flujo replica la RSI hasta el momento de instrumentar la vía aérea, donde diverge hacia la colocación del DSG.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 1 · Preparar | Equipo, monitorización, capnografía, aspiración, DSG de 2.ª gen. tallado por peso; plan de rescate y de conversión a intubación definidos de antemano. |
| 2 · Pre-oxigenar | O₂ alto flujo hasta SpO₂ óptima (idealmente EtO₂ elevado); considerar O₂ apneico. Optimizar posición (rampa/olfateo). |
| 3 · Inducir + paralizar | Inductor (§03) seguido inmediatamente de relajante de inicio rápido. Sin ventilación manual de rutina. |
| 4 · Colocar el DSG | Insertar el dispositivo supraglótico de 2.ª generación como vía aérea primaria planificada, en apnea, tras el inicio de la parálisis. |
| 5 · Confirmar | Capnografía en onda (gold standard), auscultación, expansión torácica, ausencia de fuga significativa; insuflar/ajustar sello. |
| 6 · Asegurar y decidir | Fijar el dispositivo, descomprimir estómago por el canal gástrico, y decidir si se mantiene el DSG o se convierte a intubación (§06). |
Braude D, Richards M. Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252. · DAS. Frerk C, et al. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848 (confirmación por capnografía).
Ventajas y limitaciones
La ventaja central descrita por Braude es la mayor tasa de éxito de oxigenación al primer intento frente a la intubación, sobre todo en manos menos expertas o en entornos hostiles. El precio es un aislamiento de la vía aérea incompleto respecto al tubo con balón.
| Ventajas | Limitaciones / precauciones |
|---|---|
| Mayor éxito de oxigenación al primer intento | Aislamiento de vía aérea incompleto vs. tubo con balón |
| Menor tiempo hasta ventilar | Riesgo residual de aspiración (menor con 2.ª gen., no nulo) |
| No requiere laringoscopia ni visualización de la glotis | Fuga con presiones de ventilación muy altas / mala distensibilidad |
| Menos dependiente de la experiencia del operador | Sello subóptimo por anatomía, secreciones o sangre |
| Libera manos; factible con un solo operador | No sustituye al tubo cuando el aislamiento definitivo es obligatorio |
| Puente hacia la intubación diferida (§06) | Contraindicado si no cabe el DSG (patología glótica/supraglótica, trismo, vía aérea muy distorsionada) |
Braude D, Richards M. Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252. · Cook TM, et al. NAP4. Br J Anaesth 2011;106(5):617-631 (limitaciones y aspiración con DSG).
Conversión a intubación a través del DSG
La RSA no cierra la puerta a la intubación: una vez oxigenado y estabilizado el paciente con el DSG, puede convertirse a una vía aérea definitiva de forma controlada y diferida, usando el propio dispositivo supraglótico como conducto — la misma lógica del plan B/C del algoritmo DAS 2015.
| Técnica de conversión | Descripción |
|---|---|
| Intubación a través de DSG intubable | Con un DSG diseñado como conducto (p. ej. ILMA/Fastrach o i-gel), pasar el tubo a ciegas o guiado. |
| Intubación guiada por fibroscopio | Fibrobroncoscopio a través del DSG hasta la tráquea; pasar el tubo sobre el fibroscopio (técnica de elección cuando está disponible). |
| Técnica de Aintree / catéter guía | Catéter intercambiador (Aintree) sobre fibroscopio a través del DSG; retirar el DSG y avanzar el tubo sobre el catéter. |
| Diferir / mantener el DSG | Si el paciente está bien oxigenado y ventilado, mantener el DSG y transportar; convertir en un entorno controlado. |
DAS. Frerk C, et al. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848 (DSG de 2.ª gen. como plan B y conducto para intubación). · Braude D, et al. Prehosp Disaster Med 2009 (ILMA en RSA).
Resumen operativo
| Punto | Contenido | Fuente |
|---|---|---|
| Qué es | Variante de RSI con DSG 2.ª gen. como vía aérea primaria planificada | Braude 2007 |
| Fármacos | Iguales a RSI (etomidato/ketamina/propofol + succinilcolina/rocuronio) | Miller / Stoelting |
| Etomidato | 0.3 mg/kg | Miller |
| Ketamina | 1–2 mg/kg | Miller |
| Succinilcolina | 1–1.5 mg/kg | Miller |
| Rocuronio (RSI/RSA) | 1.0–1.2 mg/kg | Miller |
| Dispositivo | DSG 2.ª gen. con canal gástrico (i-gel, ProSeal, Supreme, ILMA) | DAS 2015 |
| Ventaja central | Mayor éxito de oxigenación al primer intento | Braude 2007 |
| Confirmación | Capnografía en onda | DAS 2015 |
| Conversión | Intubación diferida a través del DSG (fibro/Aintree/ILMA) | DAS 2015 |
Referencias
- Braude D, Richards M. Rapid Sequence Airway (RSA) — a novel approach to prehospital airway management. Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252.
- Braude D, Southard A, Bajema T, et al. Rapid sequence airway using the intubating laryngeal mask airway in the prehospital setting. Prehosp Disaster Med 2009.
- Southerland WA, et al. Rapid Sequence Airway. StatPearls (revisión contemporánea del concepto de Braude).
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
- Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK (NAP4). Br J Anaesth 2011;106(5):617-631.
- Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia — Rapid sequence induction & Supraglottic airway devices.
- Flood P, Rathmell JP, Urman RD. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.