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PeRLS — Resucitación perioperatoria (ASA 2025)

13 recomendaciones clave · bradicardia · taquicardia · Hs y Ts perioperatorios · anafilaxia · LAST · MH · prono
// el único paro que ves venir en tiempo real: aquí la causa no es un misterio, es tu próximo movimiento

EMERGENCIAPeRLS 2025AnesthesiologyGRADE

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Qué es PeRLS. Perioperative Resuscitation and Life Support es un marco de la ASA (Anesthesiology 2025) para el paro cardíaco perioperatorio, que se distingue del ACLS estándar en tres rasgos: el paro es presenciado, la causa suele conocerse y la respuesta es más precoz y enfocada en la causa. Monitorización continua, testigos entrenados y acceso inmediato a fármacos permiten tratar el mecanismo (hipovolemia, anafilaxia, LAST, MH, espinal alta, embolia) antes de que el paro se establezca. Metodología GRADE.

Moitra VK, et al. Perioperative Resuscitation and Life Support (PeRLS). Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

13 recomendaciones clave

Recomendaciones específicas del entorno perioperatorio, cuando el mecanismo del deterioro se conoce o se sospecha. No sustituyen al ACLS en el paro establecido sin causa reversible clara: lo complementan cuando la causa es tratable de inmediato.

#	Escenario	Conducta / dosis
1	Sospecha de hipovolemia	Fluidos guiados por variación de presión de pulso (PPV) si se sospecha hipovolemia, en lugar de bolos a ciegas.
2	Ventilación durante el arresto	Ventilar 10–12 resp/min. EVITAR la hiperventilación (↓ retorno venoso, ↓ perfusión coronaria).
3	Bradicardia sintomática	Atropina 0.5 mg IV (FC < 40, o < 50 con hipotensión).
4	Bradicardia con arresto inminente	Atropina 1.0 mg IV; repetir 1.0 mg cada 5 min.
5	Arresto establecido	NO usar atropina en el arresto establecido; seguir ACLS.
6	Anafilaxia — inicio	Adrenalina 50–100 mcg IV o 200–500 mcg IM.
7	Anafilaxia — hipotensión persistente	Escalar a 100–300 mcg IV si la hipotensión persiste 3–5 min.
8	LAST — antídoto	Emulsión lipídica 20% (recomendación fuerte).
9	LAST — soporte cardiovascular	Adrenalina inicial 10 mcg IV para hipotensión; 100–300 mcg IV para arresto (dosis bajas).
10	Hipertermia maligna	Dantroleno 2.5 mg/kg (repetir hasta revertir; retirar el desencadenante).
11	Arresto traumático	Hipotensión permisiva (PAM 50 mmHg o PAS 70 mmHg) hasta control del sangrado.
12	Espinal alta / total	Atropina 1 mg IV para bradicardia; adrenalina 100–200 mcg IV en bolo si arresto inminente.
13	Arresto en decúbito PRONO	Dar RCP en prono (no girar a supino salvo que sea imprescindible).

Moitra VK, et al. PeRLS. Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

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Atropina: el matiz que salva. En bradicardia sintomática, atropina 0.5 mg IV; en bradicardia con arresto inminente, 1.0 mg IV repetible cada 5 min. Pero en el arresto ya establecido NO se usa atropina — se sigue el algoritmo ACLS. El error frecuente es dar atropina a un paciente en asistolia por reflejo.

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Adrenalina en dosis perioperatoria, no de paro. En anafilaxia, LAST y espinal alta la adrenalina se titula en microgramos IV (10–300 mcg) según el escenario, no en el 1 mg del paro clásico. En LAST la dosis inicial es especialmente baja (10 mcg IV) para no empeorar la arritmia por toxicidad del anestésico local.

Algoritmo de bradicardia (Fig. 1)

Ante bradicardia perioperatoria: O₂ 100% y descartar hipoxemia primero. Repasar el diferencial perioperatorio, apoyarse en ecocardiografía (TTE/TEE) y, si hay mala perfusión, escalar a RCP, cronotrópicos y marcapasos sin demora.

Paso	Acción
1 · Oxígeno	FiO₂ 100%; descartar y corregir hipoxemia (causa perioperatoria más común de bradicardia).
2 · Diferencial	Hipervolemia / hipovolemia, anestesia profunda, auto-PEEP, isquemia, embolia (gaseosa / trombo / grasa), espinal alta, LAST, hiper/hipokalemia.
3 · Ecocardiografía	TTE / TEE para valorar contractilidad, llenado, embolia y taponamiento.
4 · Criterios de RCP	Iniciar RCP si ETCO₂ < 15 mmHg, hipotensión severa o FC < 30.

Si hay mala perfusión, tratamiento farmacológico escalonado y marcapasos:

Intervención	Dosis	Nota
Atropina	0.5–1.0 mg IV (máx. 3 mg)	Primera línea en bradicardia con mala perfusión.
Adrenalina — bolo	10–100 mcg IV	Si atropina insuficiente; titular a respuesta.
Adrenalina — infusión	0.05–0.10 mcg/kg/min	Tras el bolo, si se necesita soporte sostenido.
Dopamina — infusión	2–10 mcg/kg/min	Alternativa a la infusión de adrenalina.
Marcapasos transcutáneo	Sin demora	En bloqueo AV de alto grado; no esperar a que fracasen los fármacos.

Moitra VK, et al. PeRLS (Fig. 1 — bradicardia perioperatoria). Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

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Iniciar RCP con perfusión aún presente pero crítica. No esperar a la asistolia: con ETCO₂ < 15 mmHg, hipotensión severa o FC < 30, comenzar compresiones. En bloqueo AV de alto grado, el marcapasos transcutáneo va sin demora, en paralelo a la atropina/adrenalina.

Algoritmo de taquicardia (Fig. 2)

Primera bifurcación: estabilidad. La taquicardia inestable (hipotensión, isquemia, shock, alteración del estado) va a cardioversión sincronizada inmediata. Si está estable, clasificar por anchura del QRS y regularidad.

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Inestable → cardioversión sincronizada sin demora, independientemente del tipo de taquicardia. La farmacología es para la taquicardia estable.

Tipo (estable)	Tratamiento	Dosis
Estrecho regular	Maniobras vagales + adenosina (alt. verapamilo)	Adenosina 6 mg IV, luego 12 mg IV · Verapamilo 5–10 mg IV.
Ancho regular	Amiodarona + cloruro de calcio, o lidocaína	Amiodarona 150 mg en 10 min + cloruro de calcio 1 g · o lidocaína 1–1.5 mg/kg.
Polimórfica / torsades	Sulfato de magnesio	Sulfato de magnesio 2 g IV en 5 min.
FA / flutter	Amiodarona o control de frecuencia	Amiodarona 150 mg IV · o betabloqueante / calcioantagonista.

Moitra VK, et al. PeRLS (Fig. 2 — taquicardia perioperatoria). Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

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Torsades / QRS polimórfico: sulfato de magnesio 2 g IV en 5 min es el tratamiento de elección; revisar y corregir QT y electrolitos (K⁺, Mg²⁺) y retirar los fármacos que prolonguen el QT. En el ancho regular, el cloruro de calcio 1 g acompaña a la amiodarona en el contexto perioperatorio.

Hs y Ts perioperatorios (causas reversibles)

El paro perioperatorio casi siempre tiene una causa reversible identificable. PeRLS amplía las clásicas Hs y Ts con dos causas propias del quirófano: auto-PEEP y prolongación del QT / fármacos. Buscar y tratar la causa es el eje del algoritmo.

Causa	Pista perioperatoria	Acción dirigida
Hipoxia	Desaturación, vía aérea, desconexión, intubación esofágica	FiO₂ 100%, confirmar vía aérea y ventilación.
Hipovolemia	Sangrado, PPV alta, precarga baja en eco	Fluidos guiados por PPV; control del sangrado.
H⁺ (acidosis)	Gasometría, hipoperfusión prolongada	Ventilación, perfusión, considerar bicarbonato según causa.
Hiper/Hipokalemia	ECG (T picudas / U), rabdomiólisis, transfusión masiva	Calcio, insulina-glucosa, β2 (hiper) / reposición (hipo).
Hipotermia	Cirugía prolongada, cavidad abierta, transfusión	Recalentamiento activo.
Hipertermia maligna	↑ETCO₂, rigidez, taquicardia, hipertermia, halogenado/succinilcolina	Dantroleno 2.5 mg/kg; retirar desencadenante.
Neumotórax a tensión	↑presión vía aérea, hipotensión, MV asimétrico, PVC alta	Descompresión con aguja / toracostomía.
Taponamiento	PVC alta, hipotensión, eco diagnóstica	Pericardiocentesis / drenaje.
Trombosis (TEP / coronaria)	↓ETCO₂ brusca, sobrecarga de VD en eco, cambios de ST	Soporte, considerar trombólisis / PTCA de rescate.
Toxinas (LAST / anafilaxia)	Temporalidad con anestésico local o fármaco	LAST: emulsión lipídica 20% · anafilaxia: adrenalina.
Auto-PEEP	Broncoespasmo/obstrucción, atrapamiento aéreo, hipotensión	Desconectar del circuito, permitir espiración, ↓frecuencia.
QT / fármacos	QT largo, torsades, polifarmacia proarrítmica	Retirar fármaco, magnesio 2 g, corregir K⁺/Mg²⁺.

Moitra VK, et al. PeRLS (causas reversibles perioperatorias). Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

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Rescate cuando no hay ROSC. Si no se recupera circulación espontánea pese a tratar la causa, PeRLS enfatiza el escalado a ECMO (E-CPR) y a PTCA de rescate en la trombosis coronaria. El paro presenciado con causa conocida es el escenario ideal para estas terapias de rescate: candidatos y decisión precoces.

Síndromes específicos — dosis de rescate

Cuatro escenarios perioperatorios con antídoto o maniobra propios, donde actuar por el mecanismo revierte el cuadro más rápido que el ACLS genérico.

Síndrome	Intervención clave	Dosis
Anafilaxia	Adrenalina titulada	50–100 mcg IV o 200–500 mcg IM; escalar 100–300 mcg IV si persiste hipotensión 3–5 min.
LAST (toxicidad anestésico local)	Emulsión lipídica 20% + adrenalina en dosis baja	Emulsión lipídica 20% (recomendación fuerte); adrenalina 10 mcg IV (hipotensión) / 100–300 mcg IV (arresto).
Hipertermia maligna	Dantroleno + retirar desencadenante	Dantroleno 2.5 mg/kg IV (repetir hasta revertir); suspender halogenado / succinilcolina.
Espinal alta / total	Atropina + adrenalina	Atropina 1 mg IV para bradicardia; adrenalina 100–200 mcg IV en bolo si arresto inminente.
Arresto traumático	Hipotensión permisiva hasta hemostasia	Objetivo PAM 50 mmHg o PAS 70 mmHg hasta control del sangrado.
Arresto en prono	RCP en prono	Compresiones en prono; no girar a supino de rutina (retrasa la RCP).

Moitra VK, et al. PeRLS. Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

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LAST: la adrenalina va baja. A diferencia del paro estándar, en la toxicidad sistémica por anestésico local la adrenalina se inicia en 10 mcg IV para la hipotensión (100–300 mcg IV solo en arresto): dosis altas empeoran la arritmia. El pilar es la emulsión lipídica 20% (recomendación fuerte).

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Prono: no pierdas tiempo girando. En el arresto en decúbito prono, dar RCP en prono (compresiones sobre la columna dorsal, contrapresión esternal si es posible). Girar a supino solo si es imprescindible y sin retrasar las compresiones.

PeRLS vs. ACLS estándar

El valor de PeRLS está en aprovechar las tres ventajas del quirófano —paro presenciado, causa conocida, respuesta precoz— para tratar el mecanismo antes de que el paro se establezca.

Rasgo	ACLS estándar	PeRLS perioperatorio
Presenciación	A menudo no presenciado	Presenciado y monitorizado en tiempo real.
Causa	Frecuentemente desconocida	Suele conocerse o sospecharse.
Respuesta	Puede demorarse	Más precoz, con testigos entrenados y fármacos a mano.
Enfoque	Algoritmo genérico	Dirigido a la causa (anafilaxia, LAST, MH, embolia, espinal alta).
Atropina	Uso según ritmo	Sí en bradicardia sintomática; NO en arresto establecido.
Adrenalina	1 mg IV en paro	Titulada en mcg según el síndrome (10–300 mcg IV).

Moitra VK, et al. PeRLS. Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.

Resumen de dosis clave

Parámetro	Dosis	Escenario
Ventilación en arresto	10–12 resp/min (evitar hiperventilación)	Durante el paro
Atropina — bradicardia sintomática	0.5 mg IV (FC < 40 o < 50 con hipotensión)	Bradicardia
Atropina — arresto inminente	1.0 mg IV; repetir 1.0 mg c/5 min (máx. 3 mg)	Bradicardia grave
Adrenalina — bradicardia bolo	10–100 mcg IV	Bradicardia mala perfusión
Adrenalina — infusión	0.05–0.10 mcg/kg/min	Bradicardia sostenida
Dopamina — infusión	2–10 mcg/kg/min	Alternativa cronotrópica
Adrenalina — anafilaxia	50–100 mcg IV o 200–500 mcg IM; escalar 100–300 mcg IV	Anafilaxia
Emulsión lipídica	Emulsión lipídica 20% (rec. fuerte)	LAST
Adrenalina — LAST	10 mcg IV (hipotensión) / 100–300 mcg IV (arresto)	LAST
Dantroleno	2.5 mg/kg IV	Hipertermia maligna
Espinal alta	Atropina 1 mg IV · adrenalina 100–200 mcg IV	Espinal alta / total
Arresto traumático	PAM 50 o PAS 70 mmHg (hipotensión permisiva)	Trauma hasta hemostasia
Adenosina — SVT	6 mg IV, luego 12 mg IV	Taquicardia estrecha regular
Verapamilo — SVT (alt.)	5–10 mg IV	Taquicardia estrecha regular
Amiodarona	150 mg en 10 min (+ cloruro de calcio 1 g)	Taquicardia ancha regular / FA
Lidocaína	1–1.5 mg/kg IV	Taquicardia ancha regular
Sulfato de magnesio	2 g IV en 5 min	Polimórfica / torsades
Criterio de RCP	ETCO₂ < 15 mmHg · hipotensión severa · FC < 30	Bradicardia con mala perfusión

Referencias

Moitra VK, McEvoy MD, Nunnally ME, et al. Perioperative Resuscitation and Life Support (PeRLS). Anesthesiology 2025;143(6):1453-1483.
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support (AHA Guidelines for CPR and ECC). Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468.
Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.
Riazi S, Kraeva N, Hopkins PM. Malignant Hyperthermia in the Post-Genomics Era. Anesthesiology 2018;128(1):168-180.