Preoxigenación y oxigenación apneica
desnitrogenación · EtO₂ >0.85-0.9 · rampa · VNI/CPAP · NODESAT · cánula nasal 15 L/min · THRIVE 30-70 L/min
// el mejor momento para llenar el tanque de reserva es antes de que el paciente deje de respirar
Fisiología: por qué se gana tiempo
Con FiO₂ ambiental (0.21) la capacidad residual funcional (CRF) contiene poca reserva de O₂ y la desaturación tras la apnea es rápida. Respirar O₂ al 100% desnitrogena la CRF y la convierte en un reservorio de oxígeno que sostiene la SpO₂ durante minutos de apnea. La oxigenación apneica funciona porque durante la apnea el O₂ se absorbe del alvéolo a la sangre (~250 mL/min) más rápido de lo que el CO₂ difunde al alvéolo (~10 mL/min): esto genera una presión subatmosférica que arrastra O₂ desde la faringe hacia el alvéolo si hay una vía aérea permeable y una fuente de O₂ (cánula nasal, HFNC).
Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175. · Nimmagadda U, et al. Anesth Analg 2017;124:507-517.
Preoxigenación — técnica y objetivo
Objetivo: alcanzar la máxima desnitrogenación antes de inducir. Se administra O₂ al 100% con sello hermético de la mascarilla (una fuga anula la técnica: entra aire ambiental y la FiO₂ efectiva cae). Dos técnicas equivalentes en tiempo suficiente; la de capacidades vitales sirve cuando falta tiempo (urgencia, inducción de secuencia rápida).
| Técnica | Cómo | Cuándo |
|---|---|---|
| Respiración a volumen corriente | O₂ 100%, sello hermético, 3-5 min de respiración normal | Estándar electivo; la más fiable si hay tiempo |
| 8 capacidades vitales / 60 s | 8 respiraciones máximas (capacidad vital) en ~60 s con flujo alto (≥ 10 L/min) | Urgencia / secuencia rápida cuando el tiempo es limitado |
| 4 capacidades vitales / 30 s | 4 respiraciones máximas en 30 s | Menos eficaz — desatura antes; usar solo si no hay alternativa |
Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175. · Baraka AS, et al. Anesthesiology 1999;91:612-616 (8 capacidades vitales/60 s ≈ 3 min de volumen corriente).
La SpO₂ del 100% no equivale a preoxigenación completa: mide la sangre, no el reservorio alveolar. Verifica con EtO₂ si el capnógrafo lo mide.
Ramkumar V, et al. Anesth Analg 2011 (posición 25° prolonga apnea segura). · Weingart-Levitan 2012.
VNI / CPAP en obesos y críticos
En pacientes que no logran EtO₂ adecuada con mascarilla simple (obesidad, hipoxémico crítico, shunt, atelectasia) la preoxigenación con presión positiva (CPAP o VNI con PEEP) recluta alvéolos colapsados, mejora la CRF y eleva la PaO₂ pre-apnea. Es la técnica de elección cuando la desaturación previsible es rápida.
| Estrategia | Ajuste orientativo | Indicación |
|---|---|---|
| CPAP | CPAP 5-10 cmH₂O, FiO₂ 1.0, 3-5 min | Obeso, atelectasia; mantener durante la apnea si el dispositivo lo permite |
| VNI (BiPAP) | PS + PEEP 5-10 cmH₂O, FiO₂ 1.0 | Crítico hipoxémico que no preoxigena con mascarilla |
| HFNC alto flujo | 30-60 L/min, FiO₂ 1.0 | Alternativa; único sistema que continúa como oxigenación apneica sin recambiar interfaz |
Baillard C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:171-177 (VNI en preoxigenación del crítico). · Frat JP, et al. Lancet Respir Med 2019 (HFNC vs VNI, FLORALI-2). · Weingart-Levitan 2012.
Oxigenación apneica (NODESAT) — durante la apnea
Tras la inducción y durante la laringoscopia, mantener una fuente de O₂ nasal con la vía aérea permeable rellena el reservorio y prolonga el tiempo seguro de apnea. Weingart y Levitan la denominaron NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube). Es una maniobra de coste casi nulo con beneficio potencial alto.
| Modalidad | Flujo | Notas |
|---|---|---|
| Cánula nasal estándar | 15 L/min | Colocada bajo la mascarilla durante la preoxigenación y se deja puesta en la apnea |
| HFNC (cánula nasal alto flujo humidificada) | 30-70 L/min | Humidifica y calienta; tolera flujos altos sin resecar la mucosa; permite THRIVE |
Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175 (NO DESAT). · Patel A, Nouraei SAR. Anaesthesia 2015;70(3):323-329 (THRIVE). · Ramachandran SK, et al. Anesth Analg 2010;110:1360 (cánula nasal 5 L/min prolonga apnea segura).
THRIVE — oxigenación apneica de alto flujo
THRIVE (Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange) usa HFNC a flujos muy altos durante la apnea. El flujo alto humidificado no solo oxigena: genera un cierto lavado del espacio muerto y aclaramiento de CO₂ por flujo turbulento faríngeo, extendiendo el tiempo de apnea seguro mucho más allá de la cánula estándar. Patel y Nouraei describieron apneas de mediana ~14 min (rango 5-65 min) en vía aérea difícil manteniendo la saturación.
Patel A, Nouraei SAR. Anaesthesia 2015;70(3):323-329.
Factores que acortan el tiempo seguro de apnea
El tiempo desde la apnea hasta SpO₂ < 90% varía enormemente según el paciente. Un adulto sano bien preoxigenado tolera ~6-8 min; los grupos de riesgo desaturan en segundos a < 3 min. Anticipa estos factores para reforzar preoxigenación y oxigenación apneica.
| Factor | Mecanismo | Impacto |
|---|---|---|
| Obesidad | ↓ CRF (compresión), ↑ consumo de O₂, atelectasia y shunt | Desaturación rápida; usar rampa + CPAP/PEEP + O₂ apneico |
| Embarazo (a término) | ↓ CRF (~20%), ↑ consumo de O₂ (~20%) por el feto | Reserva mínima; preoxigenar siempre, desatura muy rápido |
| Paciente crítico | Shunt, ocupación alveolar, alto gasto metabólico | Alto riesgo; preferir VNI/HFNC para preoxigenar |
| Niño / lactante | ↑ consumo de O₂/kg, CRF proporcionalmente menor | Desatura en segundos; oxigenación apneica útil y bien tolerada |
| Anemia grave / sepsis | ↓ contenido de O₂, ↑ demanda tisular | Menor reserva funcional efectiva |
| Preoxigenación incompleta | Fuga de sello, poco tiempo, EtO₂ baja | Anula todo el margen; verificar EtO₂ antes de inducir |
Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175. · Benumof JL, et al. Anesthesiology 1997;87:979-982 (curvas de desaturación en apnea). · Nimmagadda U, et al. Anesth Analg 2017.
Curvas de desaturación — tiempo a SpO₂ 90%
Tiempos orientativos desde la apnea hasta SpO₂ 90% tras preoxigenación adecuada (sin oxigenación apneica). Son estimaciones de literatura, no garantías: el paciente real puede desaturar antes.
| Perfil | Tiempo a SpO₂ 90% | Refuerzo recomendado |
|---|---|---|
| Adulto sano ~70 kg | ≈ 6-8 min | Cánula nasal 15 L/min si laringoscopia difícil |
| Adulto enfermo moderado | ≈ 3-5 min | O₂ apneico + posición óptima |
| Obeso mórbido | ≈ 2-3 min | Rampa + CPAP/PEEP + O₂ apneico / THRIVE |
| Embarazada a término | ≈ 2-3 min | Preoxigenación estricta + O₂ apneico |
| Niño 10 kg | ≈ 1-2 min | O₂ apneico; equipo listo antes de inducir |
| Neonato / crítico | < 1 min | Máxima preparación; HFNC/VNI |
Benumof JL, et al. Anesthesiology 1997;87:979-982. · Weingart-Levitan 2012 (aplicación clínica de las curvas).
Secuencia práctica
Flujo operativo para inducción con vía aérea potencialmente difícil o riesgo de desaturación:
- Posiciona en rampa / semisentado 20-30° (alineación auditivo-esternal en obesos).
- Coloca la cánula nasal (15 L/min) bajo la mascarilla o dispón HFNC.
- Preoxigena con O₂ 100% y sello hermético: 3-5 min a volumen corriente u 8 capacidades vitales; añade CPAP/VNI si es obeso o crítico.
- Verifica EtO₂ > 0.85-0.9 antes de inducir (si el monitor lo mide).
- Induce. Al iniciar la apnea, deja la cánula nasal a 15 L/min (o HFNC 30-70 L/min / THRIVE).
- Mantén vía aérea permeable (tracción mandibular) durante la laringoscopia.
- Vigila SpO₂: si cae, detén, reventila con bolsa-mascarilla y reoxigena antes de reintentar.
Resumen de parámetros clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Preoxigenación (volumen corriente) | O₂ 100%, 3-5 min, sello hermético | Weingart-Levitan 2012 |
| Preoxigenación rápida | 8 capacidades vitales / 60 s | Baraka 1999 |
| Objetivo de desnitrogenación | EtO₂ > 0.85-0.9 | Nimmagadda 2017 |
| Posición | Rampa / semisentado 20-30° | Ramkumar 2011 |
| Preoxigenación en obeso/crítico | CPAP/VNI PEEP 5-10 cmH₂O, FiO₂ 1.0 | Baillard 2006 |
| Oxigenación apneica — cánula nasal | 15 L/min | Weingart-Levitan 2012 |
| Oxigenación apneica — HFNC / THRIVE | 30-70 L/min, FiO₂ 1.0 | Patel-Nouraei 2015 |
| Requisito de O₂ apneico | Vía aérea permeable | Weingart-Levitan 2012 |
Referencias
- Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175.
- Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time. Anaesthesia 2015;70(3):323-329.
- Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg 2017;124(2):507-517.
- Baraka AS, et al. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology 1999;91(3):612-616.
- Baillard C, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2):171-177.
- Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg succinylcholine. Anesthesiology 1997;87(4):979-982.
- Ramkumar V, Umesh G, Philip FA. Preoxygenation with 20° head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea. Anesth Analg 2011.
- Frat JP, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure (FLORALI). N Engl J Med 2015;372(23):2185-2196.
- Difficult Airway Society (DAS) 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.