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Intubación con ketamina en ventilación espontánea (KOBI)

ketamine-only breathing intubation · ventilación espontánea · sin relajante · vía aérea difícil / fisiológicamente inestable
// cuando la apnea no es una opción, dejas al paciente respirando y solo apagas la película

ALGORITMOVÍA AÉREAMerelman 2019DAS 2015

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KOBI (Ketamine-Only Breathing Intubation) es una técnica de intubación que preserva la ventilación espontánea: se administra únicamente ketamina a dosis disociativa —sin bloqueante neuromuscular— para que el paciente siga respirando mientras se realiza la laringoscopia o videolaringoscopia. Su objetivo es evitar el periodo de apnea de la secuencia rápida (RSI) en pacientes en quienes la apnea es peligrosa: vía aérea difícil anatómica y, sobre todo, la vía aérea fisiológicamente difícil(hipoxemia refractaria, shock, acidosis grave) donde no hay reserva para desaturar.

Concepto y racional fisiológico

En la RSI clásica se induce apnea (relajante + inductor) y se cuenta con la preoxigenación para tolerar la laringoscopia. Ese periodo de apnea es mortal cuando el paciente no puede almacenar reserva de O₂(shunt, hipoxemia refractaria) o cuando la caída de la ventilación descompensa una acidosis metabólica grave que dependía de la hiperventilación compensatoria. KOBI elimina la apnea: el paciente sigue respirando y su propio drive mantiene oxigenación y depuración de CO₂ mientras se instrumenta la vía aérea.

La ketamina es el fármaco central porque a dosis disociativa produce un estado de anestesia con preservación del drive respiratorio, del tono de vía aérea superior y de los reflejos protectores, con estabilidad hemodinámica relativa (liberación simpática). Permite laringoscopia con el paciente inmóvil pero respirando.

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Idea rectora: disociar sin paralizar ni apneizar. Se apaga la conciencia y la respuesta a la laringoscopia, pero se conserva el motor respiratorio. La ventilación espontánea es tu red de seguridad si la intubación falla o se prolonga.

Merelman AH, Perlmutter MC, Strayer RJ. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice (ketamina).

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones	Contraindicaciones / cautela
Vía aérea fisiológicamente difícil: hipoxemia refractaria, shock, acidosis metabólica grave dependiente de hiperventilación	Necesidad de vía aérea inmediata en apnea/paro (aquí va RSI o cricotirotomía, no KOBI)
Vía aérea anatómicamente difícil prevista donde interesa mantener respiración espontánea	Estómago lleno con alto riesgo de aspiración activa (sopesar: KOBI conserva reflejos, pero no protege como un tubo)
Reserva de O₂ escasa (no tolera el periodo de apnea de la RSI)	Alergia conocida a ketamina
Preferencia por preservar el drive como plan de rescate si falla la laringoscopia	Laringoespasmo/secreciones abundantes no controlados (preparar antisialagogo y succión)

Merelman AH, et al. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471.

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KOBI no es una técnica para la vía aérea del paciente en apnea o en paro: eso requiere manejo inmediato (RSI / rescate quirúrgico). KOBI es para quien todavía respira y en quien quieres que siga respirando durante la intubación.

Dosis de ketamina (obligatorias y exactas)

La ketamina se administra a dosis disociativa por vía IV, titulada al efecto para alcanzar la disociación conservando la ventilación espontánea. La titulación por incrementos permite ajustar sin sobrepasar hacia la apnea.

Parámetro	Dosis	Nota
Dosis disociativa IV	1–2 mg/kg IV	Rango disociativo estándar; produce disociación con preservación del drive respiratorio
Titulación por incrementos	Bolos de ≈ 0.5 mg/kg IV	Repetir cada 1–2 min hasta disociación adecuada, vigilando ventilación
Vía intramuscular (sin acceso IV)	4 mg/kg IM (hasta 5)	Referencia disociativa IM 4 mg/kg (Merelman 2019); inicio más lento, reservar para cuando no hay acceso venoso
Mantenimiento (si se prolonga)	Repetir 0.5–1 mg/kg IV según respuesta	Redosificar para mantener disociación durante la instrumentación

Merelman AH, Perlmutter MC, Strayer RJ. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.

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Titular, no empujar todo de golpe. Administrar en incrementos y reevaluar la ventilación entre bolos protege el objetivo de la técnica: disociación sin apnea. Una dosis única muy rápida y alta puede inducir apnea transitoria y perder la ventaja de KOBI.

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Dosis disociativas dan nistagmo, sialorrea y, ocasionalmente, apnea transitoria tras bolos rápidos. Preparar succión, antisialagogo y estar listo para ventilar con bolsa-mascarilla si aparece hipoventilación.

Secuencia de ejecución (pasos)

Selección del paciente y decisión

Confirmar que es un candidato a KOBI: paciente que respira, con vía aérea difícil (anatómica o fisiológica) y en quien la apnea de la RSI es peligrosa. Descartar apnea/paro inminente. Definir plan de rescate (RSI de conversión, dispositivo supraglótico, cricotirotomía).

Preparación (SOAP-ME) y antisialagogo

Succión doble, oxígeno, equipo de vía aérea (videolaringoscopio preferente), fármacos, monitorización (SpO₂, capnografía, ECG, TA), personal y plan. Considerar antisialagogo (p. ej. glicopirrolato 0.2 mg IV o atropina) para reducir secreciones y el riesgo de laringoespasmo.

Preoxigenación con el paciente respirando

Optimizar la oxigenación de reserva y apneica: O₂ de alto flujo / mascarilla con reservorio, cánula nasal de apoyo, posición semisentada/rampa. Aprovechar que el paciente ventila para desnitrogenar.

Ketamina disociativa titulada

Administrar ketamina 1–2 mg/kg IV, preferiblemente en incrementos de ≈ 0.5 mg/kg cada 1–2 min hasta lograr disociación, sin bloqueante neuromuscular. Vigilar que la ventilación espontánea se mantiene.

Laringoscopia / videolaringoscopia con el paciente respirando

Realizar la laringoscopia (videolaringoscopia preferente por mejor visión y menor manipulación) manteniendo al paciente en ventilación espontánea. Anestesia tópica de vía aérea opcional para atenuar reflejos y laringoespasmo.

Intubación y confirmación

Pasar el tubo aprovechando la movilidad de las cuerdas con la respiración. Confirmar posición con capnografía (onset de EtCO₂), auscultación y, si procede, ecografía. Fijar el tubo.

Post-intubación

Sedación/analgesia de mantenimiento; considerar bloqueante neuromuscular ya con la vía aérea asegurada si se requiere para ventilación mecánica. Reevaluar hemodinámica y ventilación.

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Si aparece laringoespasmo u obstrucción: presión positiva con bolsa-mascarilla y maniobra de Larson (presión en la escotadura de laringoespasmo), profundizar; si es refractario y hay hipoxemia progresiva, convertir a RSI con succinilcolina (1–1.5 mg/kg IV) o rescate según algoritmo.

Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175 (preoxigenación). · Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.

KOBI vs. AFOI vs. DSI

KOBI comparte con la intubación con fibrobroncoscopio despierto (AFOI) y con la delayed sequence intubation (DSI) el principio de no apneizar de entrada, pero difiere en profundidad, herramienta y objetivo.

Rasgo	KOBI	AFOI (fibro despierto)	DSI
Estado del paciente	Disociado con ketamina, respirando	Despierto/coopera, sedación ligera, respirando	Sedado con ketamina para preoxigenar; luego RSI
Fármaco clave	Ketamina 1–2 mg/kg IV, sin relajante	Sedación titulada + anestesia tópica de vía aérea	Ketamina como sedante de procedimiento (preoxigenación)
Relajante neuromuscular	No (se preserva el drive)	No	Sí, después (tras optimizar la oxigenación)
Herramienta	Laringoscopia / videolaringoscopia directa	Fibrobroncoscopio flexible	Laringoscopia/VL tras la fase de preoxigenación
Objetivo principal	Intubar sin apnea, con drive como red de seguridad	Vía aérea difícil anatómica prevista, paciente colabora	Ganar preoxigenación en el agitado/no cooperador
Apnea planificada	No	No	Sí, breve, tras optimizar SpO₂

Merelman AH, et al. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471 (alternativas a RSI: KOBI, DSI). · Weingart SD, et al. (DSI). Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355.

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Diferencia clave con DSI: en DSI la ketamina se usa para preoxigenar al paciente no cooperador y luego se procede a una RSI convencional (con apnea). En KOBI no hay fase de apnea planificada ni relajante: se intuba directamente con el paciente disociado y respirando.

Precauciones y complicaciones

Riesgo	Prevención / manejo
Laringoespasmo	Antisialagogo previo, anestesia tópica de vía aérea, evitar estimular con planos superficiales; tratar con presión positiva, maniobra de Larson y profundizar. Succinilcolina si refractario.
Secreciones / sialorrea	Glicopirrolato 0.2 mg IV (o atropina) como antisialagogo; succión preparada y en uso.
Apnea / hipoventilación transitoria	Titular en incrementos; monitorizar con capnografía; ventilar con bolsa-mascarilla si aparece.
Emergencia disociativa	Ambiente tranquilo; benzodiacepina si es preciso (mejor tras asegurar vía aérea).
Hipertensión / taquicardia	Simpaticomimético por liberación de catecolaminas; suele ser bien tolerado, útil en shock.
Aspiración	KOBI conserva reflejos pero no protege como un tubo; succión lista, considerar riesgo en estómago lleno.

Merelman AH, et al. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471. · Miller's Anesthesia (manejo de vía aérea con ventilación espontánea).

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El antisialagogo (glicopirrolato o atropina) y la succión preparada son parte estructural de KOBI, no un extra: las secreciones y el laringoespasmo son las dos complicaciones que más frecuentemente sabotean la técnica.

Resumen de dosis clave

Fármaco / paso	Dosis	Fuente
Ketamina disociativa IV	1–2 mg/kg IV	Merelman 2019
Titulación por incrementos	≈ 0.5 mg/kg IV cada 1–2 min	Merelman 2019
Ketamina IM (sin IV)	4 mg/kg IM (hasta 5)	Merelman 2019 / Stoelting
Antisialagogo (glicopirrolato)	0.2 mg IV	Miller / práctica de vía aérea
Succinilcolina (rescate a RSI)	1–1.5 mg/kg IV	DAS 2015 / Miller

Referencias

Merelman AH, Perlmutter MC, Strayer RJ. Alternatives to Rapid Sequence Intubation: Contemporary Airway Management with Ketamine. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471.
Weingart SD, Trueger NS, Wong N, et al. Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355.
Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation. JAMA 2018;319(21):2179-2189. (contexto ketamina / vía aérea de urgencias).
Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Airway Management (ventilación espontánea / paciente despierto).
Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Ketamine.