Intubación con paciente despierto (fibroóptica)
AFOI · indicaciones · antisialagogo · sedación consciente · anestesia tópica · técnica FO · confirmación
// el paciente respira, protege y colabora: no hay red de seguridad más barata que su propia glotis
Indicaciones
La AFOI se considera cuando se anticipa que la intubación y/o la ventilación con máscara tras la inducción serán difíciles o peligrosas, o cuando perder la ventilación espontánea es inaceptable. La decisión es un juicio de riesgo-beneficio: el objetivo es no quedar nunca en una situación "no intubo, no oxigeno" con el paciente ya apneico.
| Categoría | Ejemplos |
|---|---|
| Vía aérea difícil anticipada | Predictores de laringoscopia/ventilación difícil (Mallampati III–IV, apertura oral < 3 cm, distancia tiromentoniana < 6 cm, retrognatia, cuello corto/grueso, obesidad mórbida, SAOS) |
| Historia de VAD | Intubación difícil o fallida documentada previamente; despertar tras intubación fallida bajo anestesia general |
| Inestabilidad / movilidad cervical limitada | Fractura o inestabilidad de columna cervical, artritis reumatoide (subluxación atlantoaxial), espondilitis anquilosante, fijación/fusión cervical, halo |
| Obstrucción / patología de vía aérea | Masa o tumor de vía aérea superior, estenosis, absceso, angioedema, radioterapia cervical previa, bocio con desviación traqueal |
| Riesgo de aspiración + vía aérea difícil | Cuando además se prevé intubación difícil (mantener reflejos protectores hasta asegurar la vía) |
Ahmad I, El-Boghdadly K, et al. DAS guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia 2020;75(4):509-528. · Apfelbaum JL, et al. ASA Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136:31-81.
Preparación (STOP: cuatro pilares DAS)
Las guías DAS 2020 estructuran la técnica en cuatro pilares — Sedación · Topicalización · Oxigenación · Performance (ejecución). La preparación previa asegura consentimiento, monitorización (ECG, SpO₂, TA, capnografía), acceso IV, aspiración, dos operadores cuando sea posible, y el equipo fibroóptico verificado (tubo cargado, antivaho, fuente de luz).
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528 (marco S-T-O-P).
Antisialagogo
Las secreciones diluyen y arrastran el anestésico local (reduciendo su eficacia tópica) y empañan la lente del fibroscopio. Un antisialagogo administrado con antelación seca el campo. El glicopirrolato es el preferido: no atraviesa la barrera hematoencefálica (menos sedación/efectos centrales que la atropina) y produce antisialagogo potente.
| Fármaco | Dosis | Notas |
|---|---|---|
| Glicopirrolato (preferido) | 0.2 mg IV | Administrar ~15–30 min antes de topicalizar (idealmente IM/IV anticipado). No cruza BHE; antisialagogo potente. Precaución en taquiarritmia/cardiopatía isquémica. |
| Atropina (alternativa) | 0.4–0.6 mg IV | Atraviesa BHE (posible sedación/confusión, taquicardia). Segunda línea. |
Stoelting RK. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — anticholinergics (glycopyrrolate). · Miller's Anesthesia — Awake intubation. · UpToDate: Flexible scope intubation techniques for the difficult airway in adults.
Anestesia tópica de la vía aérea
Es el determinante principal del confort y del éxito. Se anestesian de forma progresiva nariz/orofaringe, base de lengua/hipofaringe, y por debajo de las cuerdas (laringe y tráquea proximal). Puede combinarse aplicación tópica (atomizada, nebulizada, gargarismo, "spray as you go" por el canal del fibroscopio) con bloqueos nerviosos selectivos. La lidocaína es el anestésico local de elección por rápido inicio, margen y disponibilidad.
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528 (máx. lidocaína ≈ 9 mg/kg en vía aérea). · Neal JM, et al. ASRA Checklist for LAST 2020. · Miller's Anesthesia.
| Zona / técnica | Agente y dosis | Diana / notas |
|---|---|---|
| Nariz (vía nasal) | Lidocaína 2% gel / cofenilcaína o lidocaína 5% + fenilefrina/oximetazolina | Anestesia + vasoconstricción de mucosa nasal (reduce epistaxis). Elegir narina más permeable. La lidocaína del gel/spray nasal SUMA a la dosis total (≈9 mg/kg) — contabilizarla. |
| Orofaringe / base de lengua | Lidocaína atomizada 4% (atomizador mucoso) o nebulizada 4% · o gargarismo/viscosa 2% | Nebulización 4% (~4–6 mL) anestesia difusamente vía aérea superior antes de empezar. Lidocaína viscosa 2% para gargarismo/deglución. |
| Spray-as-you-go (SAYG) | Lidocaína 1–2% en alícuotas por el canal de trabajo del fibroscopio | Anestesia cuerdas y tráquea a la vista, justo antes de pasar. Contabilizar en la dosis total. |
| Bloqueo del n. laríngeo superior (rama interna) | Lidocaína 1–2%, ~1–2 mL por lado | Anestesia supraglotis/epiglotis hasta las cuerdas. Punto: bajo el asta mayor del hioides / membrana tirohioidea. |
| Bloqueo translaríngeo / transcricoideo (transtraqueal) | Lidocaína 4%, ~2–4 mL a través de membrana cricotiroidea | Anestesia infraglótica/tráquea; la tos dispersa el agente. Evitar si coagulopatía, anatomía no palpable o infección local. |
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528. · Miller's Anesthesia — Airway nerve blocks (superior laryngeal, transtracheal). · UpToDate: Airway topical anesthesia for awake intubation.
Oxigenación durante el procedimiento
Mantener oxígeno suplementario durante toda la AFOI reduce la desaturación y da margen. Las guías DAS 2020 recomiendan oxigenación nasal de alto flujo o cánula nasal estándar continuas durante el procedimiento, especialmente en la vía oral.
| Método | Detalle |
|---|---|
| Cánula nasal estándar | 2–6 L/min; simple y eficaz, sobre todo en abordaje oral |
| Oxigenación nasal de alto flujo (HFNO) | Hasta ~70 L/min; prolonga el tiempo seguro de apnea y arrastra menos el tópico |
| Insuflación por canal del fibroscopio | O₂ por el canal de trabajo — cuidado: riesgo (raro) de barotrauma/insuflación gástrica; usar con juicio |
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528 (pilar Oxigenación).
Sedación consciente titulada
La sedación es opcional y complementaria — nunca sustituye a la topicalización. El objetivo es un paciente tranquilo, cooperador, que mantiene ventilación espontánea y reflejos, y responde a la voz (sedación mínima/consciente). El error clásico es sobre-sedar para compensar una anestesia tópica deficiente: convierte la vía aérea difícil despierta en una vía aérea difícil apneica. Titular siempre a efecto.
| Fármaco | Dosis | Ventaja / precaución |
|---|---|---|
| Dexmedetomidina (preferida en muchos centros) | Carga 1 mcg/kg IV en 10 min, luego infusión 0.3–0.7 mcg/kg/h | Sedación cooperativa, escasa depresión respiratoria, cierto antisialagogo. Precaución: bradicardia e hipotensión (considerar omitir el bolo o reducirlo en cardiópatas). Titular. |
| Remifentanilo (TCI o infusión) | TCI efecto-sitio ~0.5–2 ng/mL (iniciar en el extremo bajo y titular a ventilación espontánea) · alternativa infusión 0.05–0.1 mcg/kg/min | Suprime tos y reflejo nauseoso; inicio/offset rápidos. Precaución: depresión respiratoria dosis-dependiente (concentraciones altas ~3 ng/mL pueden producir apnea en no-tolerantes), rigidez torácica con bolos. Titular a ventilación espontánea. |
| Midazolam (dosis baja, ± coadyuvante) | 0.5–2 mg IV titulado (ancianos: mínimo) | Ansiólisis y amnesia. Precaución: sinergia depresora con opioides; sobredosis fácil. Tener flumazenilo disponible. |
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528. · UpToDate: Flexible scope intubation — sedation for awake intubation. · Miller's Anesthesia — Awake intubation (dexmedetomidine, remifentanil TCI).
Técnica fibroóptica, confirmación e inducción
Con campo seco, vía aérea topicalizada y sedación mínima, se avanza el fibroscopio (con el tubo precargado) por la ruta elegida hasta la tráquea, se desliza el tubo sobre el fibroscopio, se confirma la posición y solo entonces se induce anestesia general.
| Ruta | Consideraciones |
|---|---|
| Nasal | Suele dar el ángulo más directo a la glotis; mejor tolerada; usar la narina más permeable con vasoconstrictor. Evitar en coagulopatía, fractura de base de cráneo o fístula LCR. |
| Oral | Con cánula/guía intubadora oral (Ovassapian/Berman) que centra el fibroscopio y protege de mordida. Preferida si contraindicación nasal. |
Ahmad I, et al. DAS ATI guidelines. Anaesthesia 2020;75:509-528 (confirmación + inducción solo tras verificar). · Apfelbaum JL, et al. ASA Difficult Airway Guidelines. Anesthesiology 2022;136:31-81.
Resumen de dosis clave
| Fármaco / parámetro | Dosis / valor | Fuente |
|---|---|---|
| Glicopirrolato (antisialagogo) | 0.2 mg IV | Stoelting · Miller |
| Lidocaína tópica vía aérea — MÁX | ≈ 9 mg/kg | DAS 2020 |
| Dexmedetomidina — carga | 1 mcg/kg IV en 10 min | DAS 2020 · UpToDate |
| Dexmedetomidina — mantenimiento | 0.3–0.7 mcg/kg/h | DAS 2020 · UpToDate |
| Remifentanilo — TCI (efecto-sitio) | ~0.5–2 ng/mL, iniciar bajo y titular | Miller · UpToDate |
| Midazolam (coadyuvante, dosis baja) | 0.5–2 mg IV titulado | UpToDate |
| Bloqueo n. laríngeo superior | Lidocaína 1–2%, 1–2 mL/lado | Miller |
| Bloqueo transcricoideo/translaríngeo | Lidocaína 4%, 2–4 mL | Miller |
| Confirmación de posición | Capnografía sostenida | ASA 2022 · DAS 2020 |
Referencias
- Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia 2020;75(4):509-528.
- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.
- Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Airway Management in the Adult (awake intubation; airway nerve blocks).
- Flockton E, Stoelting RK. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Anticholinergic drugs (glycopyrrolate); Local anesthetics (lidocaine).
- Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123. · ASRA LAST Checklist 2020.
- UpToDate. Flexible scope intubation techniques for the difficult airway in adults; Airway topical anesthesia; Sedation for awake intubation.