Hipotensión intraoperatoria (algoritmo)
definir · diferencial por precarga / contractilidad / poscarga / FC · acción · POCUS · gasto cardíaco
// la TA baja no es un diagnóstico, es una pregunta: ¿qué eslabón del gasto se rompió?
Definir la hipotensión
No hay umbral universal, pero los más usados en la práctica y la literatura de resultados son una PAM < 65 mmHg o una caída > 20% respecto al basal preoperatorio. La asociación entre exposición a PAM baja y lesión miocárdica/renal aumenta bajo esos umbrales y con la duración acumulada: cuanto más baja y más tiempo, mayor riesgo.
| Umbral | Definición operativa | Nota |
|---|---|---|
| PAM < 65 mmHg | Presión arterial media absoluta por debajo de 65 mmHg. | Umbral asociado a lesión miocárdica/renal; el riesgo escala con la duración. |
| Caída > 20% del basal | Descenso relativo de PAM/PAS > 20% respecto al basal preoperatorio del paciente. | Individualiza en HTA crónica; el basal propio importa más que un número fijo. |
| PAM < 55–50 mmHg | Umbrales más bajos con daño de órgano más rápido y consistente. | Corregir con urgencia; evitar toda exposición prolongada. |
Sessler DI, et al. (POQI). Br J Anaesth 2019;122(5):563-574. · Salmasi V, et al. Anesthesiology 2017;126(1):47-65. · Futier E, et al. (INPRESS). JAMA 2017;318(14):1346-1357.
Diferencial rápido — el eje del gasto cardíaco
PA = GC × RVS, y GC = VS × FC, con VS dependiente de precarga, contractilidad y poscarga/pared. Toda hipotensión intraoperatoria cae en uno (o varios) de estos eslabones. Recorrerlos de forma ordenada convierte un «está hipotenso» en un diagnóstico accionable en segundos.
| Eje roto | Mecanismo | Causas intraoperatorias típicas |
|---|---|---|
| Precarga ↓ | Retorno venoso / volumen insuficiente. | Hipovolemia, hemorragia, ayuno/diuresis, pérdidas al tercer espacio. |
| Poscarga ↓ (vasoplejia) | Caída de RVS / vasodilatación. | Anestésico profundo, sepsis, anafilaxia, IECA/ARA-II, reperfusión, protamina. |
| Contractilidad ↓ (cardiogénica) | Fallo de bomba. | Isquemia/IAM, arritmia, miocardiopatía, sobredosis de anestésico/β-bloqueo. |
| Obstructiva | Bloqueo mecánico del llenado o la eyección. | Neumotórax a tensión, TEP, taponamiento, auto-PEEP, embolia gaseosa. |
| Frecuencia (FC) | Bradi o taqui extremas reducen el GC. | Bradicardia vagal/β-bloqueo/neuroaxial alto; taquiarritmia sin llenado. |
| Mecánica / posición | Interferencia física con el retorno. | Compresión de cava (gravídica, retractores, laparoscopia), posición, PEEP alta. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Pardo MC, Miller RD. Basics of Anesthesia (Stoelting), 8.ª ed. — Cardiovascular physiology & monitoring.
Causas por categoría — pistas y confirmación
Cada categoría tiene un patrón reconocible al lado del monitor. Cruzar la hipotensión con FC, capnografía, presión de vía aérea, ECG y el contexto quirúrgico estrecha el diferencial antes de tocar la sonda de ecografía.
| Categoría | Pistas junto al monitor | Confirmación / acción dirigida |
|---|---|---|
| Hipovolemia / hemorragia | Taquicardia, VVS/VPP alta, campo sangrante, respuesta a piernas elevadas. | Bolo de cristaloide/hemoderivado; POCUS: VCI colapsable, VI hiperdinámico «kissing». |
| Anestésico profundo | Vaporizador/propofol altos, BIS bajo, vasodilatación, ± bradicardia. | Bajar profundidad anestésica; vasopresor puente si es preciso. |
| Vasoplejia (sepsis/anafilaxia/IECA) | RVS baja con GC normal/alto; anafilaxia: broncoespasmo, ↑ presión vía aérea, eritema. | Noradrenalina; tratar la causa (adrenalina en anafilaxia; ver guías). |
| Neumotórax a tensión | ↑ presión de vía aérea, hipoxemia, ↓ murmullo, desviación traqueal, tras VVC/bloqueo. | POCUS: ausencia de deslizamiento pleural; descompresión inmediata. |
| TEP / embolia gaseosa | Caída brusca de EtCO₂, hipoxemia, VD dilatado; gas: cirugía sentada/laparoscopia. | POCUS: dilatación de VD, D-sign; soporte, inundar campo (gas), decúbito lateral izq. |
| Taponamiento | Pulso paradójico, ingurgitación yugular, ruidos apagados, cirugía cardíaca/trauma. | POCUS/ETE: derrame + colapso diastólico; pericardiocentesis/reapertura. |
| Auto-PEEP | Broncoespasmo/asma, TET, hipotensión al conectar el ventilador; flujo no vuelve a 0. | Desconectar del circuito, espiración manual; bajar FR / prolongar espiración. |
| Cardiogénica (isquemia/arritmia) | Cambios ST/T, hipocinesia nueva, ritmo anómalo, ↓ EtCO₂ con GC bajo. | ECG 12 der.; tratar arritmia (ver ACLS); inotrópico/vasopresor según patrón. |
| Bloqueo neuroaxial alto | Hipotensión + bradicardia tras espinal/epidural; nivel sensitivo ascendente, disnea. | Efedrina/atropina, fluidos, Trendelenburg; asegurar vía aérea si nivel muy alto. |
| Mecánica / compresión de cava | Hipotensión posicional; gestante supina, retractor, neumoperitoneo, PEEP alta. | Desplazamiento uterino izquierdo / reposición; liberar compresión; bajar insuflación. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Cardiovascular emergencies. · Pardo MC, Miller RD. Basics of Anesthesia, 8.ª ed. · POCUS perioperatorio (RUSH/FoCUS).
Acción — bajar anestésico, fluidos, vasopresor, causa
Cuatro movimientos en paralelo: reducir el anestésico, optimizar el volumen, dar el vasopresor adecuado a la FC y tratar la causa específica. La elección del vasopresor se guía por la frecuencia cardíaca: fenilefrina si taquicárdico, efedrina si bradicárdico, y noradrenalina como caballo de batalla en vasoplejia o hipotensión sostenida.
| Acción | Cómo | Cuándo |
|---|---|---|
| 1 · Bajar anestésico | Reducir vaporizador / propofol; verificar sobredosis relativa (BIS bajo). | Casi siempre primero — causa frecuente y reversible en segundos. |
| 2 · Fluidos | Bolo de cristaloide balanceado 250–500 mL (≈ 4–7 mL/kg); repetir según respuesta dinámica. | Precarga baja / respondedor a volumen (VVS-VPP alta, VCI colapsable). |
| 3 · Vasopresor | Elegir por FC (ver tabla §5): fenilefrina, efedrina o noradrenalina. | Puente inmediato y para vasoplejia o hipotensión que no cede con fluidos. |
| 4 · Tratar la causa | Control de hemorragia, descompresión/drenaje, antiarrítmico, adrenalina en anafilaxia, etc. | En cuanto el diferencial la identifique; las obstructivas, ya. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Pardo MC, Miller RD. Basics of Anesthesia, 8.ª ed. — Sympathomimetics & fluid therapy.
Vasopresores — dosis y selección por FC
En el paciente monitorizado, los vasopresores se dan en bolos titulados o en infusión. La regla práctica: fenilefrina (α₁ puro, ↑ RVS con bradicardia refleja) si el paciente está taquicárdico; efedrina (α + β indirecto) si está bradicárdico o normocárdico; y noradrenalina como vasopresor de elección en vasoplejia (sepsis) o hipotensión sostenida que exige infusión.
| Fármaco | Dosis | Perfil / cuándo elegir |
|---|---|---|
| Fenilefrina | Bolo 50–100 mcg IV (repetir); infusión 0.1–0.5 mcg/kg/min | α₁ puro; ↑ RVS con bradicardia refleja. Elegir si TAQUICÁRDICO o precisa solo poscarga. |
| Efedrina | Bolo 5–10 mg IV (repetir; máx. práctico ~50 mg por taquifilaxia) | α + β (indirecto), ↑ FC y contractilidad. Elegir si BRADICÁRDICO / neuroaxial / obstétrica. |
| Noradrenalina | Infusión ~0.05 mcg/kg/min, titular a PAM ≥ 65; bolos diluidos 4–8 mcg posibles | Vasopresor de elección en vasoplejia/sepsis y en hipotensión sostenida. Vía central preferible; periférica corta aceptable para no retrasar. |
| Adrenalina | Anafilaxia: ver guía (bolos mcg IV titulados); paro: 1 mg IV | Vasoplejia/anafilaxia refractaria, disfunción de bomba, paro. Ver guía de anafilaxia. |
| Vasopresina | Bolo 1–2 U IV; infusión 0.01–0.04 U/min | Vasoplejia refractaria a catecolaminas (post-CEC, IECA, sepsis, anafilaxia). |
Pardo MC, Miller RD. Basics of Anesthesia (Stoelting), 8.ª ed. — Sympathomimetic drugs. · Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. · Evans L, et al. SSC 2021 (noradrenalina 1.ª línea en shock séptico).
Kinsella SM, et al. Consenso internacional sobre vasopresores en cesárea. Anaesthesia 2018;73(1):71-92.
POCUS y monitor de gasto cardíaco
Cuando el diferencial no se cierra con la clínica o la hipotensión es refractaria, la ecografía a pie de cama (POCUS/FoCUS/ETE) y los monitores de gasto cardíaco convierten la sospecha en diagnóstico: distinguen hipovolemia de vasoplejia, de fallo de bomba y de obstrucción en minutos.
| Herramienta | Qué muestra | Uso en el diferencial |
|---|---|---|
| FoCUS / ecocardio | Contractilidad de VI, tamaño/función de VD, derrame pericárdico, VI «kissing». | VI hiperdinámico y vacío → hipovolemia; VD dilatado → TEP/obstructiva; derrame → taponamiento. |
| VCI (subxifoidea) | Diámetro y colapsabilidad de la vena cava inferior. | VCI pequeña/colapsable → respondedor a volumen; distendida → sospecha obstructiva/VD. |
| POCUS pulmonar | Deslizamiento pleural, líneas B, derrame. | Ausencia de deslizamiento → neumotórax; congestión → sobrecarga. |
| Monitor de GC / VVS-VPP | Gasto cardíaco, volumen sistólico, variación de presión/volumen de pulso. | VVS/VPP > 12–13% → probable respondedor a volumen; RVS baja con GC alto → vasoplejia. |
| Línea arterial | Onda de presión latido a latido, base para VVP/VPP y gasometría. | Confirma la cifra (vs artefacto) y aporta las variables dinámicas. |
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Hemodynamic monitoring & echocardiography. · POCUS perioperatorio (RUSH/FoCUS); análisis de la onda de pulso (VVS/VPP).
Resumen de dosis y umbrales clave
| Parámetro | Valor | Fuente |
|---|---|---|
| Definición — PAM absoluta | < 65 mmHg | POQI / Salmasi |
| Definición — caída relativa | > 20% del basal | POQI / INPRESS |
| Objetivo intraoperatorio | PAM ≥ 65 (individualizar; ±10% basal en INPRESS) | POQI / INPRESS |
| Bolo de cristaloide | 250–500 mL (≈ 4–7 mL/kg), repetir por respuesta | Miller / Stoelting |
| Fenilefrina (taquicárdico) | 50–100 mcg bolo · 0.1–0.5 mcg/kg/min | Stoelting |
| Efedrina (bradicárdico) | 5–10 mg bolo IV | Stoelting |
| Noradrenalina (vasoplejia/sostenida) | ~0.05 mcg/kg/min, titular a PAM ≥ 65 | Miller / SSC 2021 |
| Vasopresina (refractaria) | 1–2 U bolo · 0.01–0.04 U/min | Miller |
| VVS/VPP respondedor a volumen | > 12–13% | Miller |
Referencias
- Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia. 9.ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. — Cardiovascular Monitoring; Perioperative Hemodynamics.
- Pardo MC, Miller RD. Basics of Anesthesia (Stoelting). 8.ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. — Cardiovascular physiology; Sympathomimetic drugs.
- Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction (INPRESS). JAMA 2017;318(14):1346-1357.
- Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth 2019;122(5):563-574.
- Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension and Myocardial and Acute Kidney Injury after Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2017;126(1):47-65.
- Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2018;73(1):71-92.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143. — Noradrenalina de 1.ª línea.