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Intubación de secuencia diferida (DSI)

delayed sequence intubation · ketamina disociativa · preoxigenar antes de paralizar
// no es intubar más tarde: es preoxigenar primero al que no se dejaba preoxigenar

ALGORITMOVÍA AÉREAWEINGART 2015ANN EMERG MED

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La DSI es, en palabras de Weingart, un procedimiento de sedación cuyo objetivo no es intubar de inmediato sino preoxigenar al paciente agitado o delirante que —por su estado— no tolera la mascarilla ni coopera con la preoxigenación. Se administra un sedante disociativo (ketamina) que preserva la ventilación espontánea y los reflejos de la vía aérea, se preoxigena de forma controlada durante ~3 minutos, y solo entonces se administra el relajante muscular y se intuba. Es, conceptualmente, una RSI con la preoxigenación desacoplada y protegida de la agitación.

Concepto y racional

En la secuencia rápida de intubación (RSI) el sedante y el relajante se administran casi simultáneamente. Esto exige que la preoxigenación —el paso que crea el reservorio de O₂ que permite tolerar la apnea— ocurra antes, con el paciente despierto y cooperador. El problema clínico es el paciente hipóxico, agitado o delirante que se arranca la mascarilla, no tolera la CPAP/VNI y no coopera: no se le puede preoxigenar, de modo que se lo lleva a la apnea de la RSI ya desaturado, con muy poco margen antes de la hipoxemia crítica.

La DSI rompe ese círculo: primero se administra una dosis disociativa de ketamina, que calma al paciente sin abolir el impulso ventilatorio ni los reflejos protectores. Con el paciente ahora tolerante, se aplican durante ~3 minutos los dispositivos de preoxigenación (mascarilla con reservorio a alto flujo, cánula nasal de alto flujo / HFNC, o VNI/CPAP). Alcanzada una FiO₂ y una desnitrogenación adecuadas, se administra el bloqueante neuromuscular y se procede a la intubación como en una RSI.

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Idea central: desacoplar la preoxigenación de la parálisis. La ketamina compra la cooperación necesaria para preoxigenar bien, sin comprometer la ventilación espontánea que la RSI clásica sacrifica.

Weingart SD, et al. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355. · Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175.

Indicaciones y contraindicaciones

La DSI está dirigida al paciente que necesita preoxigenación pero no la tolera por su estado mental. La causa prototípica es la hipoxia que produce delirio/agitación (el propio hipóxico combativo), pero también aplica a la agitación por hipercapnia, intoxicación o encefalopatía que impide la preoxigenación cooperadora.

Indicación (DSI apropiada)	Contraindicación / precaución
Hipoxemia con delirio/agitación que impide la mascarilla o VNI	Apnea o paro inminente → RSI/intubación inmediata, no DSI
Paciente no cooperador que se arranca los dispositivos de O₂	Pérdida de reflejos protectores / vómito activo con riesgo de aspiración
Necesidad de desnitrogenar antes de la apnea de la RSI	Indicación clara de vía aérea difícil que exige intubación despierto
Agitación que impide una preoxigenación ≥ 3 min efectiva	Inestabilidad extrema donde el retraso de minutos no es asumible

Weingart SD, et al. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355 (cohorte de 62 pacientes, SpO₂ media 89.9% → 98.8%).

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La DSI no es para el paciente en apnea, con paro respiratorio inminente o que ya no protege su vía aérea: en esos casos se intuba de inmediato (RSI o vía aérea de rescate). El objetivo de la DSI es ganar tiempo de oxigenación, no perderlo.

Fármaco: ketamina (dosis obligatoria y exacta)

El agente de elección para la DSI es la ketamina, por su perfil disociativo: sedación profunda que mantiene la respiración espontánea, el tono de la vía aérea y los reflejos protectores, además de propiedades broncodilatadoras y hemodinámicamente favorables. Se administra por vía IV en bolo lento (empujar en ~15–30 s) para evitar apnea o rigidez.

Ketamina 1–1.5 mg/kg IV (bolo lento)

Dosis disociativa · mantiene ventilación espontánea y reflejos
Ej.: paciente de 80 kg → 80–120 mg IV

Parámetro	Valor	Nota
Fármaco	Ketamina	Sedante disociativo (agonista NMDA no competitivo)
Dosis DSI (Weingart)	1–1.5 mg/kg IV	Dosis disociativa completa; misma clase de dosis que la de inducción
Vía / velocidad	IV, bolo lento ~15–30 s	El empuje rápido puede dar apnea transitoria o rigidez
Redosificación	≈ 0.5 mg/kg IV si reagitación	Repetir a demanda para mantener la disociación durante la preoxigenación
Efecto clave	Preserva ventilación y reflejos	Permite preoxigenar sin abolir el impulso respiratorio

Weingart SD, et al. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355 (ketamina 1 mg/kg, redosis 0.5 mg/kg). · Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Ketamine. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Ketamine.

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La ketamina no es un pase libre para la apnea. Aun a dosis disociativa puede producir apnea o hipoventilación transitorias, sobre todo con inyección rápida o combinada con otros depresores. Monitorización continua de SpO₂ y capnografía, y equipo de vía aérea listo desde antes del bolo: la DSI puede convertirse en RSI en cualquier momento.

Secuencia paso a paso

Preparar como para una RSI

Monitor (SpO₂, ECG, TA, capnografía), acceso IV, aspiración, fármacos de inducción y bloqueante muscular cargados y rotulados, dispositivos de preoxigenación y el carro de vía aérea difícil a mano. El plan es preoxigenar, pero se prepara la intubación completa.

Ketamina 1–1.5 mg/kg IV en bolo lento

Administrar la ketamina a dosis disociativa (empujar en ~15–30 s). Esperar la disociación: el paciente deja de luchar contra los dispositivos pero mantiene la respiración espontánea y los reflejos de la vía aérea. Redosificar ≈ 0.5 mg/kg si se reagita.

Preoxigenar ~3 minutos

Aplicar de forma controlada el dispositivo de mayor rendimiento tolerado: mascarilla con reservorio a alto flujo (≥ 15 L/min o flush), cánula nasal de alto flujo (HFNC) o VNI/CPAP si hay shunt/atelectasia. Objetivo: SpO₂ ≥ 93–95% y desnitrogenación adecuada, idealmente con EtO₂ alto si se dispone.

Oxigenación apneica (si disponible)

Mantener cánula nasal a 15 L/min (o HFNC) durante la fase de apnea de la intubación para prolongar el tiempo seguro de apnea. Es un complemento estándar, no un sustituto de la preoxigenación previa.

Parálisis e intubación (convertir a RSI)

Alcanzada la preoxigenación objetivo, administrar el bloqueante neuromuscular a dosis de RSI e intubar. A partir de aquí la secuencia es idéntica a una RSI: dosis, laringoscopia y confirmación con capnografía.

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Relajantes de RSI típicos (referencia): rocuronio 1.2 mg/kg IV o succinilcolina 1–1.5 mg/kg IV. Elegir según contexto y contraindicaciones (p. ej. evitar succinilcolina en hiperpotasemia, quemaduras/denervación subaguda, riesgo de hipertermia maligna).
Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Neuromuscular Blocking Agents.

DSI frente a RSI: ventajas y diferencias

Aspecto	RSI clásica	DSI
Momento de preoxigenar	Antes, con paciente cooperador	Tras sedación disociativa, en el no cooperador
Ventilación entre fármacos	Se pierde (apnea inducida)	Se conserva (ketamina disociativa)
Reflejos de vía aérea	Abolidos por el relajante	Conservados durante la fase de sedación
Paciente diana	Cooperador y preoxigenable	Agitado/delirante que no tolera preoxigenar
SpO₂ al iniciar la apnea	Riesgo de entrar ya desaturado	Entra optimizado tras preoxigenar bien
Secuencia final	Sedante + relajante juntos	Igual que RSI, pero tras preoxigenar bajo ketamina

Weingart SD, et al. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355. · Merelman AH, et al. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471.

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Ventaja principal demostrada: mejora la saturación pre-intubación en pacientes que de otro modo llegarían desaturados a la apnea. En la cohorte original la SpO₂ subió de 89.9% a 98.8% de media tras la fase de DSI, reduciendo el riesgo de hipoxemia periintubación.

Precauciones y errores frecuentes

Precaución	Detalle
No es intubación diferida	El objetivo es preoxigenar, no posponer una intubación necesaria. Si el paciente ya está en apnea o no protege la vía aérea, se intuba de inmediato.
Apnea/hipoventilación posible	Aun a dosis disociativa la ketamina puede deprimir la ventilación (peor con bolo rápido o co-sedantes). Capnografía y equipo de vía aérea listos.
Riesgo de aspiración	La sedación no abole del todo el riesgo; en vómito activo o estómago lleno de alto riesgo, valorar RSI directa.
Laringoespasmo / hipersalivación	Efectos posibles de la ketamina; tener aspiración a mano. Considerar antisialagogo si hay secreciones abundantes.
Emergencia disociativa	Fenómenos psicoperceptuales al despertar; poco relevante aquí porque se progresa a parálisis, pero relevante si se aborta el plan.
Presión intracraneal / hemodinámica	La ketamina suele elevar TA/FC (útil en shock); usar con juicio en HTA grave no controlada o cardiopatía isquémica activa.

Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Ketamine. · Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. · Weingart SD, et al. Ann Emerg Med 2015.

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Toda DSI debe planificarse como una RSI que puede necesitar completarse en segundos. Preparar dosis y relajante antes del bolo de ketamina, no durante la preoxigenación.

Resumen de dosis clave

Ítem	Dosis / valor	Fuente
Ketamina (DSI)	1–1.5 mg/kg IV, bolo lento	Weingart 2015
Ketamina redosis	≈ 0.5 mg/kg IV si reagitación	Weingart 2015
Preoxigenación	~3 min (mascarilla/HFNC/VNI)	Weingart 2015 / 2012
Objetivo SpO₂ pre-parálisis	≥ 93–95% (idealmente ≥ 98%)	Weingart-Levitan 2012
Rocuronio (parálisis RSI)	1.2 mg/kg IV	Miller's Anesthesia 9.ª ed.
Succinilcolina (parálisis RSI)	1–1.5 mg/kg IV	Miller's Anesthesia 9.ª ed.

Referencias

Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study. Ann Emerg Med 2015;65(4):349-355.
Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175.
Merelman AH, Perlmutter MC, Strayer RJ. Alternatives to Rapid Sequence Intubation: Contemporary Airway Management with Ketamine. West J Emerg Med 2019;20(3):466-471.
Gropper MA, et al. Miller's Anesthesia, 9.ª ed. — Airway Management, Ketamine y Neuromuscular Blocking Agents.
Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice — Ketamine.