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DAS 2015 — intubación difícil no anticipada
adulto · plan A laringoscopia · plan B supraglótico · plan C mascarilla · plan D cricotiroidotomía
// el algoritmo no es un adorno de la pared: es lo que declaras en voz alta cuando el plan A ya falló
ALGORITMODAS 2015adultoFrerk · BJA 2015
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Este es el algoritmo de la Difficult Airway Society (DAS) 2015 para intubación difícil no anticipada en el adulto (no gestante). El objetivo global no es intubar a toda costa: es mantener la oxigenación mientras se escala de forma ordenada por los planes A→B→C→D. Cuatro principios cruzan todo el algoritmo: pedir ayuda temprano, limitar el número de intentos, declarar el fracaso de cada plan en voz alta, y confirmar la vía aérea con capnografía.
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Principios que cruzan todo el algoritmo
| Principio | Contenido |
|---|---|
| Pedir ayuda | Llamar ayuda cualificada apenas se prevé o se declara dificultad; no esperar al deterioro. Verbalizar la transición de plan a todo el equipo. |
| Limitar intentos | Cada intento traumatiza la vía aérea (edema, sangrado) y consume oxígeno. Contar los intentos en voz alta y respetar los límites de cada plan. |
| Declarar el fracaso | Reconocer que un plan falló es la decisión clínica, no obcecarse. Pasar al siguiente plan es progreso, no derrota. |
| Oxigenación primero | El fin es oxigenar, no completar la intubación. Entre intentos: reoxigenar con mascarilla; considerar oxígeno nasal de alto flujo/apneico. |
| Capnografía | El trazado continuo de EtCO₂ es obligatorio para confirmar la posición traqueal en TODOS los planes (tubo, dispositivo supraglótico, cricotiroidotomía). |
| Despertar | Si la ventilación es adecuada y el caso lo permite, despertar al paciente es una opción legítima y con frecuencia la más segura. |
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848 (principios generales y bloque central del algoritmo).
⚠
La ausencia de trazado de capnografía tras la inserción de cualquier dispositivo obliga a asumir mala posición hasta demostrar lo contrario. La confirmación no es opcional: el tubo/ dispositivo mal colocado y no detectado es una causa evitable de muerte por vía aérea.
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Plan A — laringoscopia e intubación traqueal
ALaringoscopia / intubación · objetivo: intubar la tráquea
Inducción y bloqueo neuromuscular con laringoscopia directa o videolaringoscopia. La meta es intubar optimizando cada intento; no repetir el mismo intento fallido esperando otro resultado. Optimizaciones de primera línea: videolaringoscopio, bougie (introductor) y manipulación laríngea externa (maniobra bimanual / BURP).
| Elemento | Contenido |
|---|---|
| Límite de intentos | Máximo 3 intentos + 1 intento adicional por un operador más experto = 3 + 1 |
| Optimizar posición | Alineación oreja-esternón ("sniffing"/rampa en obesos); elevar cabecera |
| Optimizar visión | Videolaringoscopio como opción precoz; manipulación laríngea externa (BURP) |
| Optimizar paso del tubo | Bougie/introductor; relajación neuromuscular adecuada y confirmada |
| Presión cricoidea | Relajar o retirar si dificulta la laringoscopia o la ventilación |
| Entre intentos | Reoxigenar con mascarilla facial; mantener oxigenación apneica si se dispone |
| Confirmar | Trazado continuo de capnografía (EtCO₂) tras la intubación |
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115:827-848 (Plan A).
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Límite duro: máximo 3 intentos de laringoscopia, más 1 intento final por un operador más experimentado (3 + 1). Superarlo aumenta el trauma, el edema y el riesgo de convertir una situación "no intubable, sí ventilable" en un CICO. Al agotar el Plan A: declarar "intubación fallida" y pasar al Plan B.
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Plan B — mantener la oxigenación: dispositivo supraglótico
BDispositivo supraglótico 2ª generación · objetivo: oxigenar
Declarada la intubación fallida, el foco cambia de intubar a oxigenar. Se inserta un dispositivo supraglótico (DSG) de 2ª generación (con canal de drenaje gástrico y mejor sellado, p. ej. i-gel®, LMA ProSeal®/Supreme®), preferido sobre los de 1ª generación por sellado y protección relativa frente a aspiración.
| Elemento | Contenido |
|---|---|
| Dispositivo | Supraglótico de 2ª generación (canal gástrico; mejor sellado) |
| Límite de intentos | Máximo 3 intentos de inserción del DSG |
| Objetivo | Restaurar y mantener la oxigenación; ganar tiempo para decidir |
| Confirmar | Ventilación adecuada + trazado de capnografía (EtCO₂) |
| Si oxigena (éxito) | STOP y pensar. Opciones: despertar; intubar por el DSG (fibrobroncoscopio); traqueostomía electiva; o proceder si es imprescindible |
| Si NO oxigena | Declarar fallo del Plan B → pasar al Plan C |
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115:827-848 (Plan B).
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Si el DSG oxigena: PARE Y PIENSE. Es un punto de decisión, no un pase automático a seguir. Las opciones son despertar al paciente, intubar a través del DSG guiado por fibrobroncoscopio, traqueostomía electiva, o proceder con el caso solo si es imprescindible e inaplazable. No se convierte a ciegas.
⛔
Límite: máximo 3 intentos de inserción del dispositivo supraglótico. Si tras ello no se logra oxigenar: declarar el fracaso del Plan B y avanzar al Plan C sin insistir.
03
Plan C — ventilación con mascarilla facial (última oportunidad no invasiva)
CMascarilla facial ± relajar · objetivo: oxigenar / declarar CICO
Fracasados los Planes A y B, se vuelve a la ventilación con mascarilla facial como último intento de oxigenación no invasiva. Se optimiza al máximo: cánula orofaríngea/nasofaríngea, técnica a dos personas y dos manos, retirar presión cricoidea.
| Elemento | Contenido |
|---|---|
| Técnica | Mascarilla a dos manos/dos personas; cánulas oro/nasofaríngeas; retirar presión cricoidea |
| ± Relajar | Asegurar bloqueo neuromuscular completo: la parálisis puede facilitar la ventilación con mascarilla |
| Si ventila (éxito) | Oxigenar y DESPERTAR al paciente es la conducta recomendada |
| Si NO ventila | Situación "no se puede intubar, no se puede oxigenar" → DECLARAR CICO → Plan D |
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115:827-848 (Plan C).
⚠
± Relajar: ante mascarilla difícil, asegurar bloqueo neuromuscular completo antes de concluir que es imposible ventilar; la parálisis con frecuencia mejora la ventilación con mascarilla. Si se usó rocuronio, tener presente el sugammadex, pero revertir NO restaura por sí solo una vía aérea perdida ni debe retrasar el rescate quirúrgico.
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Si con mascarilla facial optimizada y relajación completa no se logra oxigenar: se cumple la situación "no se puede intubar, no se puede oxigenar" (CICO / CICV). Declararlo en voz alta a todo el equipo y pasar de inmediato al Plan D. Cada segundo de demora es hipoxia.
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Plan D — CICO: cricotiroidotomía quirúrgica (scalpel-bougie-tube)
DCICO · cricotiroidotomía quirúrgica · objetivo: acceso frontal del cuello
Ante CICO declarado, la respuesta es el acceso frontal del cuello mediante cricotiroidotomía quirúrgica. La técnica recomendada por DAS 2015 es la de bisturí–bougie–tubo (scalpel-bougie-tube), por su fiabilidad y rapidez frente a las técnicas de aguja/cánula estrecha.
| Paso | Acción |
|---|---|
| 0 · Declarar y posicionar | Declarar CICO; extender el cuello; identificar la membrana cricotiroidea. Pedir set de vía aérea quirúrgica. |
| 1 · Bisturí (Scalpel) | Incisión transversal única en la membrana cricotiroidea (hoja n.º 10). Si la anatomía no es palpable: incisión vertical amplia en la línea media, seguida de disección roma con el dedo hasta identificar la membrana cricotiroidea. |
| 2 · Girar la hoja | Rotar la hoja del bisturí 90° con el borde cortante hacia caudal, para mantener abierto el estoma. |
| 3 · Bougie | Deslizar un bougie por el estoma hacia la tráquea (siguiendo el filo del bisturí como guía). |
| 4 · Tubo (Tube) | Avanzar sobre el bougie un tubo endotraqueal de balón de calibre 6.0 mm DI; retirar el bougie. |
| 5 · Inflar y confirmar | Inflar el balón, ventilar y CONFIRMAR con capnografía. Fijar el tubo. |
Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115:827-848 (Plan D; técnica scalpel-bougie-tube). Equipo mínimo: bisturí n.º 10, bougie, tubo 6.0 DI.
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Set mínimo de rescate CICO (DAS 2015): bisturí n.º 10, bougie y tubo endotraqueal de 6.0 mm de diámetro interno con balón. La técnica scalpel-bougie-tube es la de elección por su alta tasa de éxito. No cambiar de plan a mitad de camino: comprometerse con la cricotiroidotomía y ejecutarla.
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Tras asegurar el acceso frontal del cuello y confirmar por capnografía: mantener oxigenación, convocar apoyo (cirugía/ORL), planificar la vía aérea definitiva y documentar. La cricotiroidotomía es una medida de rescate temporal, no el destino final.
05
Resumen de escalada y límites de intentos
| Plan | Acción | Límite / dispositivo | Al fallar |
|---|---|---|---|
| A | Laringoscopia / intubación (VL, bougie, BURP) | Máx. 3 + 1 intentos | Declarar intubación fallida → B |
| B | Dispositivo supraglótico 2ª generación | Máx. 3 intentos | Declarar fallo → C |
| C | Ventilación con mascarilla facial ± relajar | Optimizar; despertar si ventila | No oxigena → declarar CICO → D |
| D | Cricotiroidotomía quirúrgica (scalpel-bougie-tube) | Bisturí n.º 10 · bougie · tubo 6.0 DI | Acceso frontal + capnografía |
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La transición entre planes se verbaliza: "Plan A fallido, paso a Plan B". Ese anuncio no es formalismo — sincroniza al equipo, activa el pedido de ayuda y el set correcto, y rompe la fijación en una técnica que ya no funciona.
06
Referencias
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.