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CICO / eFONA — cricotiroidotomía

can't intubate can't oxygenate · acceso frontal del cuello de emergencia · scalpel-bougie-tube
// el plan D no se improvisa: se declara en voz alta, se ejecuta y no se abandona

ALGORITMODAS 2015ASA 2022EMERGENCIA

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CICO = emergencia vital. Cuando fracasan intubación, mascarilla facial y dispositivo supraglótico, y el paciente no se puede oxigenar, la conducta es acceso frontal del cuello (FONA) inmediato— no un intento más de laringoscopia. El retraso en declarar el CICO y pasar al cuello es la causa evitable de daño hipóxico y muerte. Declara "esto es un CICO" en voz alta y actúa.

Definición y disparador (¿cuándo hago FONA?)

CICO(Can't Intubate, Can't Oxygenate) es la vía sin salida del algoritmo de vía aérea difícil no anticipada: han fallado la intubación traqueal, la ventilación con mascarilla facial y el dispositivo supraglótico, y persiste hipoxemia. Es el Plan D del algoritmo DAS 2015. La respuesta es eFONA (emergency Front Of Neck Access): abrir la vía aérea por delante del cuello a través de la membrana cricotiroidea.

Plan (DAS 2015)	Contenido	Salida
A · Intubación	Laringoscopia / videolaringoscopia; máx. 3 (+1 experto) intentos	Éxito → seguir · Fallo → Plan B
B · SGA	Dispositivo supraglótico de 2.ª generación; máx. 3 intentos	Oxigena → parar y pensar · Fallo → Plan C
C · Mascarilla facial	Ventilación con máscara ± cánulas, 2 personas, relajación plena	Oxigena → despertar · Fallo → Plan D
D · eFONA	Declarar CICO → acceso frontal del cuello inmediato	Cricotiroidotomía scalpel-bougie-tube

Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.

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El disparador del CICO es la oxigenación fallida, no la intubación fallida. "No intubo pero oxigeno" NO es un CICO: se puede despertar o buscar plan alterno. "No intubo y no oxigeno" (SpO₂ en caída pese a máscara + SGA con relajación completa) SÍ lo es → cuello ya.

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Antes de cortar, asegura relajación neuromuscular completa (dosis plena de bloqueante): un laringoespasmo o esfuerzo del paciente puede simular un CICO y la relajación plena a veces reabre la vía. Pero no retrases el FONA esperando: si ya está relajado y no oxigena, corta.

Técnica de elección: cricotiroidotomía quirúrgica (scalpel-bougie-tube)

La DAS 2015 recomienda como técnica de elección la cricotiroidotomía quirúrgica bisturí-bougie-tubo por su fiabilidad y por usar material simple, siempre disponible y de dominio universal. Equipo mínimo: bisturí con hoja nº 10 (hoja ancha), bougie (guía elástica) y tubo endotraqueal con balón de 6.0 mm DI.

Material	Especificación	Función
Bisturí	Hoja nº 10 (mango ancho)	Incisión de piel y de la membrana cricotiroidea
Bougie	Guía elástica (bougie de intubación)	Guiar el tubo a la tráquea a través del estoma
Tubo	TET con balón, 6.0 mm DI	Vía aérea definitiva con balón para ventilar/proteger

Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848 (scalpel-bougie-tube, hoja nº 10, tubo 6.0).

Identificar la membrana cricotiroidea — laryngeal handshake

Palpa la laringe con el pulgar e índice de una mano ("apretón laríngeo"/laryngeal handshake): estabiliza y desliza para localizar hueso hioides, cartílago tiroides y cartílago cricoides. La membrana cricotiroidea es la depresión blanda entre el borde inferior del tiroides y el cricoides. Mantén la mano no dominante sujetando la laringe en todo momento.

Incisión

Con la laringe estabilizada, incide con el bisturí nº 10 sobre la membrana. La técnica de la incisión depende de si palpas o no la membrana (ver paso 3).

Técnica según palpabilidad

Membrana palpable: incisión transversa única a través de piel y membrana en un solo gesto. Membrana NO palpable (cuello grueso, obeso, anatomía distorsionada): incisión vertical de 8–10 cm en la línea media, luego disección roma con los dedos para exponer la laringe, palpar la membrana y practicar la incisión horizontal sobre ella.

Bougie

Gira el bisturí 90° para mantener abierto el estoma (o inserta el mango/dedo). Desliza el bougiea través de la membrana hacia la tráquea, dirigido caudalmente. Sensación de "clicks" traqueales o tope confirman posición traqueal.

Tubo

Pasa el tubo con balón 6.0 mm DI sobre el bougie (técnica de Seldinger con guía sólida) hasta la tráquea. Retira el bougie. Infla el balón.

Confirmar — capnografía

Ventila y confirma con capnografía (EtCO₂): es el estándar de confirmación. Asegura el tubo, ausculta y continúa oxigenando. Trazado de CO₂ sostenido = vía aérea en tráquea.

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No abandonar la técnica a mitad. Una vez declarado el CICO, la secuencia scalpel-bougie-tube se completa. Cambiar de técnica o de operador a medio camino pierde el plano quirúrgico y el tiempo del que no dispone el paciente.

Cánula vs. quirúrgica

Existen dos abordajes del FONA: la técnica de cánula (aguja/catéter transtraqueal con oxigenación a chorro o dispositivo de baja presión) y la quirúrgica (bisturí). La DAS 2015 pasó a recomendar la quirúrgica como técnica de elección en el adulto por las altas tasas de fallo y de complicaciones (barotrauma) de las técnicas de cánula en manos no expertas y con material improvisado.

Aspecto	Cánula (aguja/catéter)	Quirúrgica (bisturí)
Acceso	Catéter transtraqueal a través de la membrana	Incisión con bisturí nº 10 + bougie + tubo 6.0
Oxigenación	Requiere fuente de alta presión / jet dedicada	Ventilación convencional por el tubo con balón
Fiabilidad (adulto)	Menor; alta tasa de fallo y de mal posicionamiento	Mayor; técnica de elección DAS 2015 en adulto
Riesgo principal	Barotrauma / enfisema si no hay salida espiratoria	Sangrado, vía falsa; menor riesgo de barotrauma
Vía definitiva	Puente temporal; suele requerir conversión	Vía aérea definitiva (tubo con balón)

Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848. · Apfelbaum JL, et al. ASA 2022. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.

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Con técnica de cánula, la oxigenación a chorro exige una vía espiratoria permeable (glotis o segunda cánula). Si la vía superior está totalmente obstruida, el gas entra y no sale → barotrauma, neumotórax y enfisema masivo. Es una de las razones del cambio a técnica quirúrgica.

Pediátrico (< 8–10 años)

En niños pequeños la laringe es alta, blanda y la membrana cricotiroidea es muy pequeña o no identificable, y el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea. Por ello la cricotiroidotomía quirúrgica del adulto no se traslada directamente. En el niño (orientativamente < 8–10 años) el abordaje de rescate preferente es la cánula/aguja con oxigenación, no la incisión quirúrgica de entrada.

Aspecto	Conducta pediátrica
Técnica primaria	Cánula/aguja transtraqueal (cricotiroidotomía por punción) + oxigenación
Oxigenación	Fuente de baja presión regulada; alto riesgo de barotrauma con jet → extrema precaución
Anatomía	Membrana cricotiroidea diminuta/ausente; cricoides = zona más estrecha; laringe anterior y alta
Vía espiratoria	Debe existir salida espiratoria (glotis) para evitar atrapamiento aéreo / barotrauma
Definitivo	Puente hacia vía aérea definitiva por operador experto (ORL / traqueostomía)

Black AE, et al. APAGBI Paediatric Difficult Airway Guidelines. Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362.

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El umbral de edad (< 8–10 años) es orientativo: prima el tamaño y la anatomía palpable del cuello, no la fecha de nacimiento. En adolescentes con anatomía de adulto y membrana palpable puede aplicarse la técnica quirúrgica. Ante la duda en el niño pequeño,cánula + oxigenación y llamada urgente a operador experto.

Cuidado post-CICO

Restaurada la oxigenación, el episodio no termina: una vía aérea de emergencia por el cuello es inestable, puede estar mal posicionada y no protege necesariamente contra aspiración a largo plazo. El manejo post-CICO es tan importante como el rescate.

Dominio	Acción
Confirmar y fijar	EtCO₂ continuo, auscultación, fijación segura del tubo; evitar decanulación accidental
Vía definitiva	Revisar/convertir a vía aérea definitiva por experto (ORL/cirugía): traqueostomía formal o intubación guiada
Imagen / lesiones	Descartar vía falsa, enfisema, neumotórax, sangrado; radiografía/valoración según cuadro
Documentar	Registro del evento de vía aérea difícil; alerta al paciente y ficha (carta/brazalete de vía aérea difícil)
Comunicar / notificar	Informar al paciente y equipo; considerar registro nacional de vía aérea difícil; debrief del equipo
Cuidados generales	UCI/monitorización, analgesia/sedación, control de complicaciones (infección, estenosis tardía)

Frerk C, et al. DAS 2015. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848. · Apfelbaum JL, et al. ASA 2022. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.

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Debrief obligatorio. Todo CICO es un evento crítico: documenta, avisa al paciente, emite alerta de vía aérea difícil y haz debriefing del equipo. El siguiente anestesiólogo que reciba a ese paciente necesita saberlo antes de inducir.

Resumen operativo

Ítem	Valor	Fuente
Disparador CICO	Fallo de intubación + máscara + SGA con hipoxemia	DAS 2015
Técnica de elección (adulto)	Cricotiroidotomía quirúrgica scalpel-bougie-tube	DAS 2015
Hoja de bisturí	Nº 10 (ancha)	DAS 2015
Guía	Bougie	DAS 2015
Tubo	TET con balón, 6.0 mm DI	DAS 2015
Membrana palpable	Incisión transversa única	DAS 2015
Membrana no palpable	Incisión vertical 8–10 cm → horizontal sobre membrana	DAS 2015
Confirmación	Capnografía (EtCO₂)	DAS 2015 / ASA 2022
Localización	Laryngeal handshake (apretón laríngeo)	DAS 2015
Pediátrico (< 8–10 a)	Cánula/aguja + oxigenación (no quirúrgica de entrada)	APAGBI 2015

Referencias

Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.
Black AE, Flynn PER, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA; APAGBI. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in paediatric practice. Paediatr Anaesth 2015;25(4):346-362.
Duggan LV, Ballantyne Scott B, Law JA, et al. Transtracheal jet ventilation in the 'can't intubate can't oxygenate' emergency: a systematic review. Br J Anaesth 2016;117(Suppl 1):i28-i38.