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Algoritmo ASA de vía aérea difícil (2022)

evaluación · despierto vs inducción · límite de intentos · supraglótico de rescate · CICO · invasivo emergente
// el plan no es tener un plan A: es tener el B y el C decididos antes de dormir al paciente

ALGORITMOASA 2022Anesthesiology 136:31-81CICO

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El algoritmo ASA 2022 reorganiza el manejo de la vía aérea difícil en dos algoritmos separados (adulto y pediátrico) y enfatiza tres decisiones tempranas: (1) intubar despierto vs. tras inducción, (2) mantener la ventilación (oxigenación) por encima de intubar, y (3) reconocer pronto la situación "no puedo intubar / no puedo oxigenar" (CICO) para pasar sin demora al acceso invasivo emergente. La oxigenación —no el tubo— es el objetivo.

Infográfico de decisiones

Adaptado de Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81. Esquema simplificado; ver texto completo para las flechas de reintento y despertar.

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Regla de lectura: eje vertical = tiempo/urgencia. A mayor descenso, menor margen. La rama roja (derecha–abajo) es irreversible sin acceso invasivo: no se "espera a ver".

Evaluación y preparación

La guía ASA 2022 amplía la evaluación previa de la vía aérea (no un solo test) e insiste en preparación material y de equipo antes de cualquier maniobra. La decisión de la técnica depende del cruce de tres riesgos: dificultad de la vía aérea, riesgo de aspiración y capacidad de mantener oxigenación.

Dominio	Qué evaluar / preparar
Evaluación multifactorial	Historia de vía aérea difícil, examen (apertura oral, Mallampati, distancia tiromentoniana, movilidad cervical, dentición, patología cervical/facial), y factores de ventilación con mascarilla difícil
Predictores de riesgo	Vía aérea difícil anticipada, riesgo de aspiración (estómago lleno, obstrucción, reflujo), y reserva de oxigenación limitada (obesidad, embarazo, crítico, pediátrico)
Preoxigenación	O₂ 100% hasta desnitrogenación; considerar O₂ apneico/HFNC y posición en rampa para prolongar el tiempo seguro de apnea
Equipo listo y verificado	Carro de vía aérea difícil, videolaringoscopio, broncoscopio flexible, dispositivos supraglóticos de 2.ª generación, bougie/estilete, set de cricotiroidotomía, capnografía
Plan A/B/C y equipo humano	Estrategia primaria y de rescate declaradas en voz alta; pedir ayuda temprano; roles asignados (líder, vía aérea, fármacos, invasivo)

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (evaluación, preparación y preoxigenación).

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Preparar el acceso invasivo (identificar y, si procede, marcar la membrana cricotiroidea) forma parte de la preparación en vía aérea difícil anticipada, no es una improvisación del momento del CICO.

Decisión: intubación despierto vs. tras inducción

Es la primera bifurcación del algoritmo. Si el paciente combina vía aérea difícil con riesgo de aspiración, oxigenación comprometida o probable dificultad ventilatoria tras la inducción, la ASA favorece asegurar la vía con el paciente despierto, manteniendo ventilación espontánea y reflejos.

Considerar despierto si…	Considerar tras inducción si…
Intubación difícil anticipada	Vía aérea sin predictores mayores de dificultad
Ventilación (mascarilla/SGA) difícil anticipada	Ventilación con mascarilla/SGA esperable como fácil
Riesgo de aspiración significativo	Bajo riesgo de aspiración
Tolerancia limitada a la apnea (baja reserva de O₂)	Buena reserva de oxigenación
Anatomía/patología que puede impedir el rescate	Rescate por mascarilla/SGA razonablemente asegurable

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (algoritmo del adulto, nodo despierto vs. tras inducción).

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La decisión no es binaria de forma aislada: el algoritmo la resuelve pesando vía aérea + aspiración + oxigenación en conjunto. Ante duda con varios factores de riesgo, inclínate por la técnica despierto.

Ramas de intubación despierto

Si se elige la vía despierto, se prepara con anestesia tópica de la vía aérea y sedación titulada que preserve ventilación espontánea y reflejos protectores. Se dispone de varias técnicas; la elección depende de anatomía, patología y experiencia.

Intubación despierto lograda: confirmar posición endotraqueal por capnografía y proceder con la inducción/mantenimiento.

Elegir técnica según anatomía y destreza: broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, estilete óptico/videoestilete, combinación de dispositivos, o vía retrógrada.

Optimizar condiciones: tópico adecuado (lidocaína), antisialagogo si procede, vasoconstrictor nasal en vía nasal, y sedación con objetivo de cooperación y respiración espontánea.

Si la técnica despierto falla: opciones — posponer/cancelar el caso, buscar acceso invasivo electivo (p. ej. traqueostomía), o considerar inducción solo si el rescate está asegurado. No persistir en intentos traumáticos.

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (opciones de intubación despierto y de fallo).

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La sedación para intubación despierto debe titularse: la sobredosis convierte una vía aérea espontánea en una apnea con vía aérea difícil no asegurada — exactamente lo que se pretendía evitar.

Tras inducción: ventilación adecuada vs. inadecuada

Tras la inducción, si la intubación no se logra en el primer intento óptimo, el algoritmo se gobierna por una sola pregunta: ¿se mantiene una ventilación/oxigenación adecuada (con mascarilla facial o dispositivo supraglótico)? La respuesta separa la vía no emergente de la emergente.

Escenario	Condición	Conducta
Ventilación adecuada	SpO₂ mantenida	Hay tiempo. Alternativas no emergentes: videolaringoscopia, broncoscopio flexible, SGA como conducto, cambio de hoja/estilete, otro operador. Considerar despertar al paciente.
Ventilación inadecuada	SpO₂ en caída, sin ventilar	Vía emergente. Pedir ayuda, optimizar mascarilla (2 manos, cánula, relajación), colocar SGA de rescate. Si persiste → declarar CICO.

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (bifurcación ventilación adecuada/inadecuada tras inducción).

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Si la ventilación es adecuada, el tiempo está de tu lado: limita intentos, cambia de estrategia y considera despertar. Muchos desenlaces graves ocurren por insistir cuando ya se podía revertir.

Limitar intentos y dispositivo supraglótico de rescate

Cada intento de laringoscopia consume tiempo, oxígeno y traumatiza tejidos (sangrado y edema que empeoran la vía aérea). La ASA insiste en limitar el número de intentos y en optimizar cada uno (posición, relajación, mejor operador y dispositivo disponible) en lugar de repetir el mismo intento.

Principio	Aplicación práctica
Intento óptimo, no repetido	Cada intento debe cambiar algo (operador, dispositivo, hoja, posición, relajación) — no repetir la misma laringoscopia
Techo de intentos	ASA 2022: minimizar los intentos de intubación traqueal para no derivar en trauma y CICO (sin fijar una cifra). La cifra concreta ≤ 3 + 1 por operador más experto proviene de DAS 2015 (Plan A)
SGA de rescate	Dispositivo supraglótico (preferir 2.ª generación) como rescate ventilatorio y, si procede, como conducto para intubar
Reoxigenar entre intentos	Restablecer SpO₂ con ventilación óptima antes de reintentar; no encadenar intentos con paciente hipoxémico

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (limitar intentos; dispositivos supraglóticos de rescate).

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El SGA de rescate es una medida de oxigenación, no la meta final: si ventila, gana tiempo para intubar por él, despertar o planear invasivo. Si no ventila con SGA bien colocado, no insistir — se está entrando en CICO.

CICO → acceso invasivo emergente

Cuando no se puede intubar y no se puede oxigenar (fallan intubación, mascarilla y SGA), se declara CICO en voz alta y se procede sin demora al acceso invasivo emergente. Declararlo tarde es el error letal repetido en las revisiones de mortalidad de vía aérea.

Opción invasiva	Contexto / notas
Cricotiroidotomía quirúrgica (bisturí-bougie-tubo)	Técnica de rescate de referencia en CICO del adulto; rápida y con equipo mínimo
Cricotiroidotomía por cánula	Alternativa con dispositivo de cánula + ventilación a chorro/dedicada; alto riesgo de barotrauma y falla si no es dedicada
Broncoscopia/laringoscopia rígida	En obstrucción de vía aérea alta seleccionada y con experto disponible (p. ej. cuerpo extraño, tumor)
ECMO / bypass (ECMO veno-venoso, rescate)	En contextos preplaneados de alto riesgo (p. ej. tumor de vía aérea crítica, quirófano con perfusión lista) — no una maniobra improvisada del CICO

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81 (acceso invasivo emergente y elección según contexto).

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En CICO del adulto sin experto de vía aérea rígida ni ECMO listos, el acceso de rescate es la cricotiroidotomía. El rígido y la ECMO exigen preparación previa y personal — se consideran cuando el contexto ya los tenía dispuestos, no se montan durante la desaturación.

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Tras un acceso invasivo o cualquier intubación: confirmar siempre por capnografía y planear el manejo posterior (traqueostomía definitiva, UCI, documentación y alerta al paciente).

Capnografía — confirmación y monitorización

La capnografía (EtCO₂) es el estándar para confirmar la posición del tubo y para detectar precozmente el deterioro. La ASA la incorpora de forma transversal: verificación tras cada intubación (despierto, tras inducción o invasiva) y vigilancia continua durante el manejo de la vía aérea difícil.

Patrón de capnografía	Interpretación	Acción
Onda cuadrada sostenida (varios ciclos; ≈6 por convención práctica)	Tubo en tráquea, ventilación efectiva	Confirmado; fijar tubo, continuar
Ausencia de onda / EtCO₂ plano	Intubación esofágica o ausencia de flujo/gasto	Retirar tubo si esofágica; verificar circuito, paro o SGA mal sellado
Ondas pequeñas y decrecientes	Ventilación marginal, fuga, o gasto cardíaco bajo	Reevaluar sello/posición; descartar hipoperfusión/paro
Ascenso de EtCO₂ con buena onda tras acceso invasivo	Vía invasiva permeable y ventilando	Confirmar, asegurar dispositivo, plan definitivo

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81. · ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring (capnografía continua).

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Sin onda capnográfica sostenida = tubo no confirmado. Ante la duda entre esófago y tráquea con paciente que se deteriora, la regla es "si dudas, sácalo" y reoxigena por otra vía. La detección de EtCO₂ es el árbitro objetivo por encima de la impresión visual.

Diferencias con el algoritmo DAS (2015)

El algoritmo de la Difficult Airway Society (DAS 2015) comparte principios con la ASA (oxigenar antes que intubar, limitar intentos, declarar CICO), pero difiere en formato y énfasis. Ambos son válidos; conviene conocer las diferencias operativas.

Aspecto	ASA 2022	DAS 2015
Estructura	Diagrama de decisión ramificado (adulto y pediátrico separados); cubre anticipada y no anticipada	Planes secuenciales A→B→C→D para la intubación difícil no anticipada del adulto
Escalones	Nodos por ventilación adecuada/inadecuada y despierto/inducción	Plan A (laringoscopia), Plan B (SGA), Plan C (mascarilla/despertar), Plan D (acceso frontal de cuello, FONA)
Límite de intentos	Minimizar intentos; intento óptimo	Máximo 3 + 1 (operador experto) en Plan A explícito
SGA de rescate	SGA (preferir 2.ª generación) como rescate/conducto	SGA 2.ª generación explícito en Plan B, hasta 3 intentos
CICO / acceso invasivo	Acceso invasivo emergente: cricotiroidotomía; rígido/ECMO según contexto preplaneado	Plan D = FONA por técnica de bisturí (scalpel-bougie-tube) como estándar
Ámbito	Anestesia perioperatoria + extubación difícil (algoritmo propio)	Foco en intubación difícil no anticipada; guía de extubación DAS aparte (2012)

Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology 2022;136:31-81. · Frerk C, et al. (DAS). Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.

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Convergencia clínica clave: ambos priorizan oxigenación, limitar intentos y cricotiroidotomía por bisturí como rescate de CICO. La ASA es un mapa de decisiones amplio; la DAS, una secuencia de planes memorizable en crisis.

Resumen operativo

Punto	Regla	Fuente
Objetivo primario	Oxigenación, no el tubo	ASA 2022
1.ª decisión	Despierto vs. tras inducción (vía aérea/aspiración/oxigenación)	ASA 2022
Tras inducción	Ventilación adecuada → hay tiempo; inadecuada → emergente	ASA 2022
Intentos de intubación	ASA 2022: minimizar y optimizar cada intento (sin cifra). Cifra ≤ 3 + 1 experto: DAS 2015	ASA 2022 (minimizar) · DAS 2015 (3 + 1)
Rescate ventilatorio	SGA 2.ª generación (rescate y conducto)	ASA 2022
CICO	Declarar pronto → acceso invasivo emergente	ASA 2022
Acceso invasivo de referencia	Cricotiroidotomía por bisturí; rígido/ECMO según contexto	ASA 2022 / DAS 2015
Confirmación	Capnografía sostenida = tubo confirmado	ASA 2022

Referencias

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-848.
Popat M, Mitchell V, Dravid R, et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012;67(3):318-340.
American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring (capnografía continua durante ventilación).